如果急性心梗“不按套路出牌”，应该如何应对？

作者：王玉伟 金迪  潍坊市益都中心医院

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说起急性心肌梗死（AMI）的典型症状，那可是无人不知：持续性剧烈胸痛＞30分钟，含硝酸甘油后无缓解，还可以伴有恶心、呕吐、大汗。这是诊断AMI的重要元素，也是临床上考虑AMI的首要原因。但是，如果AMI“不按套路出牌”，又会是怎样的结果呢？

1.呕吐，就是唯一症状

54岁男性，因“呕吐20小时”来诊，在短短20小时内，患者竟然呕吐30多次，呕吐之前有轻微的上腹部烧灼感。追问既往病史，体健，没有基础疾病，也从来没有出现过类似症状，更没有出现过胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难。唯一的心血管病危险因素是“长期吸烟史”。

所以在发病伊始，医生并没有考虑心脏病。在确认过生命体征平稳（体温37.0℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压130/88mmHg，氧饱和度为99%）、心肺及腹部查体无明显异常之后，值班医生先予以补液纠正脱水，再逐步完善检查寻找原因。

血常规提示白细胞升高、中性粒细胞为主（22.7 x10^9/L，80%），脂肪酶正常，血生化提示谷草转氨酶升高（262.2U /L）而谷丙转氨酶正常，并有轻度的低氯（93mmol/L），但血糖竟然高达22.7mmol/L！

初次发现血糖升高，就已达如此境地，值班医生立即安排血气分析、尿酮体等检查，血气分析正常，尿酮、尿糖均为4 +，尿蛋白、尿红细胞为1+，继续补液、降糖、抑酸、止吐等治疗，但是效果并不佳，无奈请示上级医师。

2.心梗，原来早有暗示

上级医师了解过情况之后，没有多说话，用手指点了点转氨酶的结果（谷草转氨酶升高、谷丙转氨酶正常），给出一个凌厉的眼神，值班医生立即憋出个大红脸，马上去查心电图和心脏标志物！

心电图迅速完成，窦性心律，V1-V4导联呈QS型，I、aVL、V2-V6导联ST段抬高，提示前壁、侧壁心肌梗死。肌钙蛋白稍后回报，3.460ng/ml（正常小于0.014 ng/ml），显著升高、一锤定音！急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）！

图1 心电图提示前壁、侧壁心肌梗死

因患者NT-proBNP也升高至1742 pg/ml，在立即服用冠心病常规药物后，再安排胸部X线检查，提示肺淤血。这吓出值班医生一身冷汗，暂缓补液、静推速尿、转入心内科。

经过床旁超声检查，左心室弥漫性运动减弱，射血分数约40%。经冠状动脉造影检查，前降支近端狭窄99%、远端狭窄90%，后降支狭90%，行PCI术、置入药物洗脱支架3枚。至此，患者呕吐症状缓解。

3.原来，心梗可以不痛

AMI的最典型症状是胸痛，恶心、呕吐、大汗也是较为特征的症状。特别是STEMI患者，除了持续性剧烈胸痛外，几乎均伴有恶心、呕吐和大汗，即使在少数无胸痛的患者，也多会有恶心、呕吐和大汗的症状。

那么，什么样的AMI患者可不出现胸痛症状呢？老年人（大于55岁）及糖尿病患者，心脏自主神经功能障碍，疼痛受体阈值增高、容易出现疼痛缺乏，甚至会出现无症状心肌梗死。本例患者血糖、尿糖、尿酮明显升高，在随后的治疗中被诊断为“糖尿病”，此次AMI后未出现胸痛症状也在情理之中。

AMI的不典型表现除了胸痛缺乏和消化道症状外，还可以有各种各样的表现，比如，以呼吸困难为首发症状或仅表现为心力衰竭加重，导致房室传导阻滞出现晕厥，导致循环衰竭出现休克，出现牙痛、头痛、甚至大腿痛等不典型疼痛，心排血量减低合并脑供血不足出现脑卒中及神经精神症状。老年人、糖尿病患者、女性、患多种共病的患者容易出现不典型症状的AMI，应当谨慎鉴别。

4.牢记，常规查心电图

很多人可能会说“我们每一位患者都要常规查心电图”，这也是很多科室不成文的规定，这背后可能伴随着深刻的经验、甚至惨痛的教训，正是这种经验和教训促使“先查心电图”成为了一项规定。

虽然有许多心血管疾病不一定会在心电图上有明显改变，但心电图这张“网孔过大的渔网”也常能兜住症状不典型的心肌梗死、肺栓塞等一些“大鱼”，相对于肌钙蛋白等检查，心电图快捷、价廉，绝对当得上筛查心血管疾病的“第一道关卡”。

5.戒烟，注意健康查体

患者非常幸运，虽然诊断过程中遇到波折，但总算及时做出正确诊断并完善后续治疗，且患者术后无不良反应，无并发症，术后24小时出院。

然而，在日常生活中该患者忽视了自身的健康状况，平常未做好健康查体，导致糖尿病被长期忽视，而糖尿病正是导致AMI的重要原因，还是AMI险些被误诊的罪魁祸首，可见健康查体的重要性。

除了糖尿病外，长期吸烟史是患者出现AMI的另一重要原因。无论何时戒烟均会获益，戒烟越早、获益越多。据统计，2015年我国男医师吸烟率为43.0%，此时在阅读文章的您是否手中也燃着一支香烟呢？

6.总结

就诊时无胸痛的患者在AMI的人群中占很大一部分，并且在延迟就医、延误治疗、增加死亡率等方面起着不良影响。注意鉴别诊断，识别“不按套路出牌”的AMI，关键时刻救人一命，也可为自己的职业生涯添一份色彩。

参考文献

[1]Backer Z, Nashed B, Khan AA, et al. Acute ST-Elevation Myocardial Infarction Presenting With Persistent Vomiting[J]. Cureus. 2022, 14(7): e26920.

[2]陈灏珠, 何梅先, 魏盟, 等. 实用心脏病学（第五版）[M]. 上海科学技术出版社, 2016.