CUA 2022｜李建兴教授：钬激光碎石共识解读

前言

2022年12月9-11日，由中华医学会、中华医学会泌尿外科学分会主办的第二十九届全国泌尿外科学术会议（CUA 2022）在线上召开。本届CUA大会秉承传承发展的理念，聚焦泌尿外科学领域的发展前沿和最新进展，充分展示泌尿外科学研究和临床诊疗的新动态、新理念、新技术。本届CUA大会隆重发布了《钬激光在尿路结石治疗中的规范应用中国专家共识》，清华大学附属北京清华长庚医院的李建兴教授对此共识做出了详细解读，医脉通特此整理如下。

首先，李教授向我们介绍了共识的制定背景：钬激光技术促进了尿路结石内镜手术快速发展，但由于认识及经验不足，临床实践中也出现了相应的并发症甚至医源性损伤，如输尿管损伤等。《钬激光在尿路结石治疗中的规范应用中国专家共识》由中国医学会泌尿外科学分会结石学组和中华医学会泌尿外科学分会激光学组共同发起，旨在规范钬激光在尿路结石治疗中的临床应用，提高钬激光治疗技术的同时，更好地预防相关并发症的发生。

该共识主要分为六部分：概述、钬激光应用注意事项、钬激光碎石参数及设置、钬激光在尿路结石内镜手术中的应用规范及技巧、钬激光碎石常见并发症及预防和处理措施、总结。李教授根据共识的设置步骤依次展开讲解。

概述

钬激光波长2100nm，具备碎石、切割两大作用，其碎石机理主要包括：光-热效应和光-声效应。钬激光的应用使尿路结石的治疗迈上了新的台阶，大医院已积累较多钬激光碎石经验，但李教授提醒到，现阶段的基础医院对于钬激光碎石的认识和经验仍显不足。

钬激光应用注意事项

在临床应用时，首先应注意钬激光设备的维护。设备维护对维持机器的正常工作、延长机器寿命非常重要，建议由手术室专人管理。具体要求包括保持机身清洁、维持合适的温湿度、定期检测等。其次，钬激光应用前也需做好光纤准备：（1）光纤可以采用高温蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌或等离子灭菌；（2）注意光纤包装及注册证上对于光纤使用次数的规定；（3）使用时将光纤金属端面与光纤检查镜连接，检查光纤的端面，如有损坏则放弃使用该光纤，以免损坏机器内部的其他光学元件。在激光碎石过程中，需注意对内镜的保护，李教授特别强调，激光露出1/4视野能够避免热能、碎石爆裂返回对镜面的损伤，在进出光纤时也需保持软镜处于伸直状态，以避免光纤划伤软镜工作通道或在软镜内断裂。在复用光纤时，每次使用前可用普通金属剪刀或专用陶瓷剪刀剪除光纤头端约相当于软镜可弯曲部分长度（7-10cm），这样做不仅有利于消毒处理，还能避免传输问题的发生。

钬激光碎石参数及设置

关于钬激光碎石参数及设置，共识要求综合考虑各种因素，对患者进行个性化设置。不同品牌、型号的激光需要不同的调校，不同成分和质地的结石需要不同的调校，不同碎石阶段也需要不同的调校。钬激光碎石常用模式分为三种：粉末化、碎块化和爆米花（Popcorn）碎石。三种模式的参数设置及注意事项见下图。

钬激光在尿路结石内镜手术中的应用规范及技巧

钬激光碎石的基本原则在于：（1）需要远离正常组织，避免损伤；（2）需要保持光纤头端和结石在视野可见的范围，避免“盲打”；（3）避免在灌注不通畅或者出水不通畅时碎石；（4）碎石时需要开启激光指示灯，以实时了解激光传导情况及作用点位置。

在进行经尿道输尿管镜碎石术时，共识推荐采用低压灌注，以免增加肾盂内压力，同时避免在同一位置长时间连续激发，并且尽量远离输尿管管壁并在宽敞的管腔内碎石。经尿道输尿管软镜碎石术，共识推荐使用输尿管软镜鞘以保持出水通畅，避免在出水不畅时碎石；对于IPA较小的肾下盏结石，推荐移位结石到肾盂或者上、中盏碎石，避免软镜过度弯曲状态下长时间碎石；在碎石初始阶段或者负荷较大的结石，推荐应用“蚕食法”、“画图法”碎石，在碎石的后期可采用爆米花碎石。而经皮肾镜碎石术，共识推荐可根据使用的内镜不同，选择使用200-1000μm激光光纤；可采用水泵灌注以避免激光热损失及保持视野清晰，但应维持肾盂内压不超过安全范围；碎石过程中，根据结石硬度及碎石效率逐渐增加激光功率，质硬或大负荷结石采用大功率激光碎石，可以减少激光碎石时间；根据工作通道大小，碎石过程中应避免产生过大结石碎块，避免增加取石难度、结石位移和碎石时间；结石碎块可通过取石钳、网篮、负压吸引鞘或冲石法取出。经尿道膀胱结石碎石术需注意远离膀胱黏膜和输尿管开口，避免损伤。

钬激光碎石常见并发症及预防和处理措施

钬激光碎石过程中主要并发症为切割损伤和热损伤。预防切割损伤需要保持术野清晰、光纤头端远离周围组织。如果术中视野不清需及时查找原因（例如进水或出水不通畅、出血、碎石屑或感染物质过多）并纠正改善，避免盲目碎石。避免热损伤需要术中保持灌注和出水通畅，避免激光在相对小的空间内高功率持续继发，如无扩张的输尿管管腔或者较小的肾小盏。既往文献报道对于可重复使用软镜，激光使用相关的器械损伤可达43.6%，因此李教授强调临床医生需要关注以下5点预防器械损伤：（1）手术前修剪光纤头端，手术中及时修剪光纤；（2）保持内镜下光纤伸出的“安全距离”；（3）避免软镜在弯曲状态下进出光纤等器械；（4）避免软镜在过度弯曲状态下长时间碎石；（5）碎石时开启激光指示灯，以实时了解激光传导情况。

专家总结

最后，李教授对该共识的要点做出总结：钬激光的出现使泌尿系结石的微创治疗出现了质的飞跃，同时也带来了新的并发症和风险。钬激光设备和光纤离不开日常的正确维护和保养。使用时，医生需要综合考虑各种因素，个性化设置碎石参数，根据术式不同使用相应的方法和技巧以提高碎石效果，熟悉钬激光碎石常见并发症及预防、处理措施，注意细节、规范操作，避免并发症的发生。钬激光碎石共识汇聚国内顶尖泌尿结石及激光领域专家的智慧，立足我国临床实际，必将推动我国泌尿系结石治疗领域的进一步发展！