急性主动脉夹层和心包炎，有什么关联？

急性主动脉夹层（AAD）是一种危及生命的心脏急症，其严重并发症包括心包填塞、冠状动脉灌注不足、主动脉瓣反流和/或休克。及时准确进行诊断对患者预后至关重要。但是AAD临床表现多种多样，给诊断带来困难。AAD可能被误诊为急性冠脉综合征、肺栓塞、胃肠道疾病或脑血管意外等。急性主动脉夹层和急性心包炎之间，有何关联呢？我们遇到了3例A型主动脉夹层患者，其心电图改变类似于急性心包炎。本文将介绍AAD心包受累。

心包填塞

当升主动脉外膜撕裂，血压渗入心包，引起心包填塞，这是A型主动脉夹层最常见的心包受累形式。大约20％-36％的A型主动脉夹层病例中可观察到上述情况。

对159例A型主动脉夹层患者的临床资料进行评估显示，心包填塞是最常见的并发症（32.1％，51/159），其次是脉搏短绌、主动脉瓣反流和冠状动脉灌注不足。

49.7％（79/159）的病例中观察到了急性心电图改变，定义为新出现的ST段移位> 1.0 mm或T波极性改变；36.5％（58/159）的病例中观察到慢性心电图改变，例如左心室肥厚或束支阻滞；27％（43/159）的病例心电图正常。在急性心电图改变中，8.2％（13/159）为ST段抬高。下壁导联或aVR导联ST段抬高（伴弥漫性ST段压低）通常与冠状动脉灌注不足有关。

仅在2个（1.3％）病例中发现与急性心包炎一致的弥漫性ST段抬高。分别在34％（54/159）和21.4％（34/159）的病例中观察到急性ST压低和T波倒置。与无变化的患者相比，ST段压低和T波改变的患者中休克（65.2% vs. 28.8%, p<0.001）和心包填塞（51.2% vs. 15.0%, p<0.001）的发生率更高。Kosuge等也报道了急性ST-T改变与心包填塞的显著相关性。

主动脉外膜破裂，血液在心包内快速聚集，可导致心脏机械压迫和低血压，引起心内膜下缺血，在心电图上表现为急性ST段压低或T波改变（在引起心包炎之前）。

急性心包炎

一名急性主动脉夹层患者，因胸痛就诊，心肌酶水平正常，最初的心电图无明显异常。患者胸部持续麻木，再次到急诊就诊，心电图表现与急性心包炎类似，ST段弥漫性抬高，PR段压低（表1病例1，图1）。

表1 3例弥漫性ST段抬高患者的临床资料

IMH：壁内血肿。CRP的正常范围因在不同时间使用不同的检测套装而异。

对比增强CT提示为A型急性主动脉夹层，少量心包积液（图1）。急诊手术时，发现有少量浅红色的心包积液，推测是从升主动脉血肿渗出的；没有大的破裂。

图1. 病例1的12导联心电图和对比增强CT扫描

A：入院前3天的心电图，QRS波群略微增宽（110 ms），V1-3导联深S波，轻度ST段抬高，提示左心室肥大，这些是慢性变化；

B：入院时心电图，弥漫性ST段抬高，PR压低（黑色箭头），符合急性心包炎表现，垂直箭头指示1 mV，纸张速度为25毫米/秒（图2、图3相同）

C、D：对比增强CT显示，局部内膜瓣（图D黑色箭头），升主动脉壁内血肿（白色箭头），少量心包积液（图D黄色箭头）。

图2. 病例2的12导联心电图

A：入院前2年的心电图；

B：入院时心电图，心前导联高电压，弥漫性ST段抬高；

C：入院第7天时的心电图，ST段抬高改善。

图3. 病例3的12导联心电图；

A：入院时心电图，弥漫性ST段抬高和PR压低；

B：入院第3天时的心电图，ST段抬高改善。

三名患者均出现少量淡红色心包积液，无破裂或心包填塞。夹层血肿引起的缓慢渗漏（渗出液）引起了炎症。主动脉夹层中急性心包炎的病例罕见，仅有少数个案报道。

AAD相关的急性心包炎的临床表现多种多样，典型症状包括胸膜炎性胸痛和发热，心电图改变包括弥漫性ST段抬高。上述报告中的三例患者并未表现出这些典型的症状，但心电图改变与急性心包炎一致。心包积液的潜在机制不是AAD破裂，因为患者未发生主动脉严重破裂。在病情发展中心包积液可能增加，导致心包填塞。因此，急性心包炎可能是随后数小时或数天内发生心包填塞的警示信号。

结语

急性主动脉夹层可能表现为急性心包炎。

夹层血肿引起的缓慢渗出可能是心包炎症的原因。

急性主动脉夹层是一种罕见但重要的急性心包炎病因，早期准确诊断对于挽救生命至关重要。

信源：Kazuhito Hirata. Acute Aortic Dissection: A Rare but Important Cause of Acute Pericarditis. ACC. Sep 14, 2020.