2022-12-23 17:09:46来源:医脉通阅读:13次
作者:周娟 邵鸣 肖玉珍 山西省永济市肝胆胃病专科医院
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不知道从什么时候起,染发、吃酵素梅,已经成了现代人很平常的生活方式,尤其是逢年过节时,理发店总有排着长队、熬着夜染发的女性;酵素梅也像家常饭一样,吃多了来一粒,
病例资料
患者,张某,女,41岁。
第一次入院
主因“尿黄、皮肤、巩膜黄染1周”入院。
现病史:患者入院1周前感
既往史:患者入院13年前开始染发,多为半年至1年1次;入院12年前行无痛
体格检查:肝病面容,全身皮肤中度黄染,未见蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜轻度苍白,巩膜中度黄染,双侧甲状腺未触及肿大。心、肺:(-);腹部
辅助检查:肝功能:TB:159.30µmol/L,DB:121.20µmol/L,IB:38.10µmol/L,ALT:979U/L,AST:830U/L,ALP:239U/L,GGT:274U/L。
凝血系列:PT:13.15(Sec),INR:1.09。
AFP:27.24IU/ml。铁蛋白:238.15ng/ml↑
腹部彩超示:胆囊壁水肿。
自身免疫性肝病抗体八项、ASMA、AMA:阴性。抗核抗体(ANA):1:1280。
IgA、IgG、IgM:正常。
初步分析:
临床上引起肝功能异常的常见原因为:1.感染 2.化学药品
临床上引起肝功能异常的原因很多,在我国最常见的还是以
肝穿刺就是肝脏组织活检,对疑难肝病的诊断有可靠的实用价值。肝穿刺已成为简便、安全、有效的肝病诊断方法之一。肝穿刺检查的作用:1.有利于多种肝病的鉴别诊断。2.了解肝脏病变的程度和活动性。3.提供各型病毒性肝炎的病原学诊断。4.发现早期、静止或尚在代偿期的
为明确诊断,行肝穿刺病理组织送中日友好医院病理科,肝穿病理图片如下:
病理结果:镜下检查:肝小叶结构可辨,散在多数小坏死灶(D-PAS),2带、3带为著,少数见于1带,坏死灶内见少数炎细胞及多个蜡质样细胞,后者并常见于1带扩张的肝窦及汇管区间质内,切片内共见15个中小汇管区,间质轻度纤维化,轻-中度炎细胞浸润,2个见淋巴细胞密集灶,灶内见小胆管上皮不整,边缘带多数增生的细胆管(CK7),偶见局灶界面炎。MUM-1免疫染色肝小叶及汇管区内仅见少数阳性细胞(
病理诊断:(肝穿)1.中-重度小叶性肝炎 请结合临床除外药物(化学物)性肝损伤 2.肝内小
诊治经过:患者入院前有长期染发史,进食可疑肝损伤药物(感冒药、酵素梅等),嗜肝病毒等相关指标阴性,抗核抗体(ANA):1:1280,中日友好医院肝穿刺病理提示肝腺泡2、3带可见多数坏死灶、蜡质样细胞于肝窦、汇管区间质内可见、边缘带可见增生的细胆管,提示多见于药物所致的损伤,损伤至少3个月以上,且已进入修复期,RUCAM评分7分,肝细胞型。
最后诊断:药物性肝损伤 胆管炎 低蛋白血症
治疗:入院后停用可疑肝损伤药物、酵素梅及染发,给予保肝、糖皮质激素(40mg3天→35mg3天→30mg3天→之后每天5mg递减停药)、输注人血
随访:2022-05-08复查肝功能指标持续下降:肝功能:TB:25.20µmol/L,DB:16.60µmol/L,ALT:335U/L,AST:321U/L,ALP:119U/L,GGT:93U/L,TP:65.7g/L,Alb:37g/L;血常规:WBC:3.76×109/L,RBC:3.59×1012/L,HGB:115g/L,PLT:270×109/L,HCT:32.30%。
第二次入院
入院1周前感头痛、全身不适,自行服用酚氨咖敏颗粒一袋,随后出现尿黄、皮肤、巩膜黄染,并感乏力、烧心、腹胀、上腹部不适,尤以餐后腹胀较显著,就诊于我院门诊查出肝功能异常(肝功能:TB:52.20µmol/L,DB:36.80µmol/L,IB:15.40µmol/L,ALT:691U/L,AST:642U/L,ALP:152U/L,GGT:207U/L,TP:56.6g/L,Alb:33.9g/L),自发病以来精神差,饮食欠佳,夜间睡眠欠佳,大便正常,小便黄,量正常。家属诉入院前仍间断进食酵素梅,为求诊治,患者再次入院治疗。
辅助检查:肝功能:TB:46.80µmol/L,DB:33.30µmol/L,IB:13.50µmol/L,ALT:299U/L,AST:141U/L,ALP:140U/L,GGT:187U/L,Alb:32.8g/L,PA:132mg/L,TBA:3µmol/L,Glu:5.39mmol/L。
血常规:WBC:5.17×109/L,RBC:3.68×1012/L,HGB:115g/L,PLT:323×109/L,HCT:33.20%
凝血系列:PT:11.70(Sec),INR:0.98
AFP:10.2IU/ml
腹部彩超示:胆囊壁毛糙
入院诊断:药物性肝损伤 胆管炎 低蛋白血症
诊治经过:肝穿刺结果不排除药物性肝损伤、胆管炎,免疫球蛋白阴性,但有局灶界面炎、淋巴细胞密集灶,抗核抗体明显高于正常,此次入院前有药物暴露史,药物诱导的AIH、
随访:出院后患者一直规律服用熊去氧胆酸及布地奈德治疗,每半月复查一次,肝功能指标持续好转,至完全恢复正常。2022年9月因个人原因自行停用布地奈德,2022-11-27复查肝功能指标控制正常:TB:14.10µmol/L,ALT:22U/L,AST:22U/L,ALP:69U/L,GGT:15U/L,Alb:40.5g/L;建议患者行第二次肝穿明确情况,患者暂不考虑,继续追踪随访中。
此病例特点:
1. 反复肝功能异常:胆红素、转氨酶明显升高、白蛋白低于正常;
2. 抗核抗体高滴度、铁蛋白轻度升高;
3. 肝穿刺病理:中-重度小叶性肝炎 肝腺泡2、3带可见多数坏死灶,符合药物性肝损伤的特点,但仍有局灶界面炎,尚不能排除药物诱导的AIH ;
4. 第一次出院后停用激素,并因再次服用疑似肝损伤的药物再次出现胆红素、转氨酶的升高,停药1天后胆红素下降;
5. 两次使用激素、熊去氧胆酸胶囊后胆红素、转氨酶指标迅速下降。
诊疗体会
药物性肝损伤(DlLl)指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤[1]。在临床上越来越多见,表现形式多样,因是排他性诊断,加上患者很难表述清楚具体的用药情况,增加了诊断的困难性,且特异质型DlLl是宿主、环境、药物共同作用的结果,通常不具有剂量依赖性、潜伏期差异大,一般难以预见,且常有适应性免疫反应介导;另外DlLl、药物诱导的AIH和自身免疫性肝炎样DlLl难以鉴别。
该患者肝功能异常即使在做了肝穿刺病理的情况下,尚不能确定完全是药物性肝损伤所致,但治疗是DlLl还是药物诱导的AIH,在无激素使用禁忌的情况下均可使用糖皮质激素治疗,该患者使用激素后肝功能指标迅速好转,出院后停用激素,第二次发病的原因有停用激素及服用肝损伤药物的双重作用,不能排除有免疫反应的参与。
该患者在使用了甲泼尼龙片后出现了明显的进食量增加、颜面部浮肿、口腔粘膜少量白斑,更换第二代糖皮质激素布地奈德后未再有上述症状出现,布地奈德主要作用是肠道、肝脏,据报道抗炎效果是
在临床上我们见过各种各样的药物或毒物所致的肝损伤,有接触染发剂导致
参考文献:1. 中华医学会肝病学会