缺血性卒中急性期如何进行血压管理，看看指南怎么说（下篇）

缺血性卒中急性期，血压升高十分常见。既往观察性研究表明，77%的缺血性卒中患者收缩压＞139 mmHg，15%的患者收缩压超过185 mmHg。然而针对卒中患者的不同降压策略的多项随机对照试验的结果并不一致，缺血性卒中急性期的血压控制目标尚未达成一致。近期，台湾卒中协会（TSS）发布了与缺血性卒中相关的血压控制指南，本文主要介绍进行血管内血栓切除术（EVT）治疗的患者缺血性卒中急性期如何进行血压管理。

1.EVT前

EVT前的血压控制目标尚不明确。

脑缺血机械取栓试验（MERCI）发现，术前收缩压大于150 mmHg的患者在取栓后成功再灌注的可能性较小。荷兰MR CLEAN试验中，血压分析结果显示，收缩压与功能预后呈U型关联，最佳收缩压为120 mmHg。然而，术前血压易受到患者既往血压、大脑自动调节功能、代偿系统和阻塞血管的血栓负荷等影响，并不是直接影响EVT后预后的单一因素。

6项关键EVT临床试验中的5项（REVASCAT、SWIFT PRIME、EXTEND-IA、THRACE和MR CLEAN）和DAWN试验根据既往IVT治疗指南，将术前血压＞185/110 mmHg作为排除标准。在获得更明确证据支持其他血压控制目标前，IVT采用该血压控制目标应该是合理的。

2.EVT术中

2014年关于接受动脉内治疗的缺血性卒中麻醉的共识声明建议，在手术期间每隔3分钟持续监测血压，将收缩压维持在140-180 mmHg，并将舒张压控制在105 mmHg以内。

近年来，比较使用全身麻醉或清醒镇静治疗EVT的研究发现，全身麻醉的降压作用与预后不良有关。一项针对108例在全身麻醉下接受EVT的缺血性卒中患者的回顾性对照研究表明，术中平均动脉压（MAP）下降40%是预后不良（mRS＞2）的独立危险因素。另一项回顾性病例对照研究纳入256例接受清醒镇静EVT并获得成功再灌注的缺血性卒中患者，结果显示，EVT期间MAP降低＞10%与预后不良相关。一项纳入390例接受EVT的急性缺血性脑卒中患者的病例对照研究显示，在阻塞的大血管开放前，血压下降的程度影响预后。

一篇系统性综述发现，密切监测术中收缩压并控制在140-180 mmHg，上述血压与预后的相关性不再存在。一项包括365例接受EVT的前循环缺血性卒中患者的荟萃分析发现，连续术中MAP低于70 mmHg至少20 min或术中MAP高于90 mmHg至少115 min与90天mRS较差相关。

总之，EVT期间血压的监测和调控非常重要，在成功再灌注前应避免血压急剧下降。

3.EVT后

尚无有力证据支持EVT后特定的血压目标值。

2017年包括217例接受EVT的缺血性卒中患者的单中心病例对照研究发现，术后24小时收缩压峰值每增加10mmHg，预测3个月功能独立的机会（mRS 0-2）较低，3个月死亡率较高。一项包括6474例接受EVT的急性缺血性卒中患者的荟萃分析显示，术后平均收缩压水平的增加与3个月功能恢复的可能性降低有关。然而，上述研究均未考虑术后再通状态。

4.EVT后血管再通

如果EVT后再灌注成功，高血压可能导致再灌注损伤和脑出血。然而，如果手术后血管仍然阻塞，血压降低可能会进一步加重灌注不足。因此，在讨论术后血压控制时必须考虑血管通畅。

DAWN试验方案建议在EVT后24小时内将收缩压维持在140 mmHg以下。但没有可靠的证据支持这一目标。

几项小规模回顾性研究表明，EVT后成功再灌注、24小时内血压较低且较稳定的患者预后较好。一项纳入1019例EVT后成功再灌注后缺血性卒中患者的多中心回顾性队列研究，显示，与控制收缩压<180mmHg相比，将收缩压控制在140 mmHg以下，90天功能预后更好，需要开颅手术的几率较低。与收缩压控制到180 mmHg以内相比，将收缩压控制在160 mmHg以内显著降低了90天死亡率。

此外，对166例接受EVT成功再灌注的缺血性卒中患者进行的病例对照研究表明，在术后收缩压控制目标低于140mmHg的情况下，术后24小时内的血压值与3个月的功能预后显著相关。其中，术后6小时内的血压最为重要。术后6小时内收缩压和舒张压峰值可显著预测3个月的功能预后（mRS 0-2），证明了EVT后立即控制血压的重要性。

然而，上述结果均基于非随机的回顾性观察研究，仅作为后续更大规模临床试验的参考。

总之，对于EVT后成功再灌注的患者，可以在术后24小时甚至6小时内将血压控制在较低的范围内（根据DAWN试验，将血压控制到<140/90mmHg）。

另外据报道，血压的波动也与EVT后的预后有关，EVT后持续监测和控制血压非常重要。一些学者认为，个体血压控制目标应该基于大脑自动调节，而不是对每个患者使用相同的标准血压治疗目标。目前，EVT是大血管闭塞缺血性卒中的标准治疗方法。术后血压控制需要进行大规模随机对照试验，以提供更好的证据支持临床决策。

缺血性卒中急性期血压控制建议

注：EO，专家意见；NR，非随机化研究。

医脉通编译自：Lin CJ, Chung CP, Cheng HM, et al; Taiwan Stroke Society Guidelines Consensus Group. The 2020 Taiwan Stroke Society guidelines for blood pressure control at the acute stage of ischemic stroke. J Formos Med Assoc. 2022 Aug 27:S0929-6646(22)00318-7. doi: 10.1016/j.jfma.2022.08.010. Epub ahead of print.