缺血性卒中急性期如何进行血压管理，看看指南怎么说（上篇）

近二十年来，包括静脉溶栓（IVT）和血管内血栓切除术（EVT）在内的再灌注治疗的应用显著改变了急性缺血性卒中的早期治疗。目前缺血性卒中急性期的血压控制较既往通常采用的单纯允许性高血压更为复杂。尽管一些研究指出，血压升高与不良预后相关，但对于缺血性卒中后降低血压是否会导致脑灌注不足和脑梗死恶化仍然存在怀疑，对于这一阶段的降压治疗目标尚未达成一致。近期，台湾卒中协会（TSS）发布了与缺血性卒中相关的血压控制指南，本文主要介绍未接受再灌注治疗和选择IVT的患者如何进行血压管理，让我们看看指南如何说。

未接受再灌注治疗患者的血压控制

目前尚无可靠证据支持精确血压控制。根据2018 AHA/ASA急性卒中治疗指南，如果血压≤220/120 mmHg，在急性期无需积极降压，除非存在需要紧急治疗的合并症；如果血压＞220/120 mmHg，需要降压治疗，建议将初始收缩压降低至15%以内，并密切监测神经功能缺损。

静脉溶栓患者的血压控制

1.IVT前

目前，IVT前血压控制目标来源于NINDS rt-PA研究。该研究参考既往心肌梗死溶栓治疗经验，将血压＞185/110 mmHg设定为排除条件。根据2018 AHA/ASA指南，拟接受IVT的患者，应在治疗前将血压控制在185/110 mmHg以下。

2.IVT后

根据2018 AHA/ASA指南，IVT后24h内血压应控制在180/105 mmHg以下。

一项大型脑卒中登记试验（SITS-ISTR）发现，收缩压＞170 mmHg的患者发生症状性颅内出血的可能性是收缩压为141-150 mmHg的患者的4倍，而治疗后获得自主功能的几率降低一半。此外，既往观察性研究指出，不遵循指南推荐的血压目标值，会增加症状性颅内出血的风险。

2019年，针对缺血性卒中IVT后血压控制和预后的26项研究的大规模荟萃分析，共纳入56513例患者，结果显示，治疗后收缩压升高与症状性颅内出血相关，3个月内功能独立性（MRS评分0-2）的概率较低。尽管该研究显示了IVT后将血压控制在较低水平的获益，但未能为临床提供血压控制目标值。

大型跨国随机临床试验——ENCHANTED试验，将2196例接受IVT的患者按1:1分为积极降压组（收缩压130-140mmHg）和常规治疗组（收缩血压<180mmHg），两组的最终平均收缩压分别为144.3mmHg和149.8mmHg。结果显示，两组患者的3个月功能预后无显著差异；积极降压组的颅内出血风险明显低于常规治疗组，但在症状性颅内出血方面无显著差异。该研究表明，在IVT后将血压控制在低于指南建议的水平是安全的，但不会显著改善功能预后。

另外，一些研究还发现血压波动与IVT后的预后相关。一项包括427例接受IVT的缺血性卒中患者的队列研究显示，患者血压波动较高，3个月平均mRS评分较差。另一项队列研究结果显示，收缩压和收缩压连续变化的标准差与症状性颅内出血的发生显著相关。

降压药物

缺血性卒中急性期降压药物的选择尚无定论。一般而言，推荐在急性期使用静脉短效药物，以迅速发挥作用，并防止可能导致血压过低的长期药物作用。

缺血性卒中急性期血压控制建议

注：EO，专家意见；NR，非随机化研究。

医脉通编译自：Lin CJ, Chung CP, Cheng HM, et al; Taiwan Stroke Society Guidelines Consensus Group. The 2020 Taiwan Stroke Society guidelines for blood pressure control at the acute stage of ischemic stroke. J Formos Med Assoc. 2022 Aug 27:S0929-6646(22)00318-7. doi: 10.1016/j.jfma.2022.08.010. Epub ahead of print.