高血压急症的风险因素、临床表现与治疗

高血压急症是指血压迅速升高至180/120 mmHg以上，并伴有急性靶器官损伤。高血压急症患者需要立即住院进行密切的血流动力学监测和静脉药物治疗，在不影响器官灌注的情况下安全地降低血压。

风险因素

一项研究结果显示，55.7%的高血压急症患者既往没有高血压诊断。在有长期高血压病史的患者中，发生高血压危象的风险因素包括：①女性；②肥胖；③高血压性心脏病；④不依从药物治疗；⑤躯体形式障碍，等。在20%-40%血压高于200/120 mmHg且有晚期视网膜病变的患者中，可以找到肾实质疾病、肾动脉狭窄等继发病因。压力、甲亢、使用非甾体抗炎药/可卡因/安非他命/单胺氧化酶抑制剂等因素可能引起血压迅速急剧升高。

表1 导致血压急剧升高的常见诱因

临床表现

对疑似高血压急症患者的初步评估包括对靶器官损害症状和体征的评估，包括心脏、肾脏、大血管（包括主动脉）以及微血管（包括视网膜）。一项意大利研究发现，高血压急症患者报告的常见症状包括胸痛（89%）、视力障碍（89.8%）、呼吸困难（82.7%）和头痛（82.1%）；较少报告的症状包括头晕（52%）、结膜出血（41.5%）、耳鸣（38.2%）和鼻出血（34.4%）。

一项美国研究结果显示，心力衰竭、卒中和心肌梗死是最常见的高血压急症诊断，其次是颅内出血和动脉瘤破裂或夹层。高血压急症合并晚期视网膜病变的发生率相对较低。

表2 高血压急症的靶器官损伤及相关临床表现

不同临床情况的处理

对于高血压急症患者，应明确病因并开始降压治疗，保证器官灌注，监测药物相关的不良反应，防止血压过度降低导致肾脏、冠脉或脑缺血。首选静脉降压治疗，因为静脉给药起效快、可更好地调控药物剂量、药物半衰期相对较短。

对于大多数成人患者，第一个小时收缩压降低应不超过25%，随后2-6小时内逐渐将至160/100 mmHg，24-48小时内谨慎地将血压降至正常水平。一些临床情况，如主动脉夹层、子痫前期或嗜铬细胞瘤，可能需要更快速地降低血压。一旦血压得到较好的控制，可以改为口服降压药物。

1.急性充血性心力衰竭

急性充血性心衰常发生于冠心病或瓣膜缺损等心脏疾病患者中，这些疾病容易导致急性收缩期或舒张期功能障碍。血压急剧升高会增加后负荷和左心室压力，最终导致心源性肺水肿。

对于心源性肺水肿，应在不导致低血压或低灌注的情况下逐渐降低血压水平；目标收缩压为<140 mm Hg，为保证冠脉灌注压，血压应不低于120/70 mmHg。首选的静脉药物为硝酸甘油和硝普钠，其他推荐药物包括乌拉地尔、ACEI和ARB。应避免使用增加心脏做功或降低心脏收缩力的药物，如肼苯哒嗪和β受体阻滞剂。对于急性肺水肿，联合袢利尿剂可以通过减少容量负荷进一步降低血压。

2.急性冠状动脉综合征

急性冠脉综合征早期常见血压波动，常常由于疼痛或焦虑，在降压治疗前因排除这些因素。建议将血压控制在130/80 mmHg以下；美国心脏协会（AHA）建议缓慢降低血压，是舒张压保持在60 mmHg或以上，以免损害冠脉灌注。

为了防止反射性心动过速和心肌需氧量增加，首选药物包括硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔等，其他推荐药物包括乌拉地尔、地尔硫䓬等。

3.急性主动脉夹层

对于A型主动脉夹层，通常推荐手术治疗。对于B型主动脉夹层，在没有其他危及生命的并发症的情况下，建议进行药物治疗。药物治疗包括镇痛和降压，应迅速将收缩压降低至100-120 mmHg，心率控制在50-60次/分。

首选β受体阻滞剂，并联合尼卡地平、硝普钠、乌拉地尔等药物。有β受体阻滞剂禁忌证的患者，可使用钙通道阻滞剂。

4.高血压脑病

控制血压是高血压脑病的主要治疗方法。欧洲心脏病学会（ESC）指南建议将初始平均动脉压降低20%-25%，进一步降低平均动脉压可能增加脑灌注不足的风险。初步降压目标160-180/100-110 mmHg。

可以连续输注的药物，如尼卡地平或拉贝洛尔，是避免血压波动的首选。

5.急性缺血性卒中

约75%的缺血性卒中患者伴有血压升高，超过80%的脑出血患者伴有血压升高。急性缺血性卒中患者的血压管理具有挑战性，因为血压升高可能是脑灌注压不足的代偿性生理反应。符合溶栓指征的患者应迅速将血压降至180/110 mmHg以下，以降低颅内出血的风险。推荐的降压药物包括拉贝洛尔、氯维地平和尼卡地平。如果其他药物无法控制血压或舒张压超过140 mmHg，可考虑使用硝普钠。

血管再通后的血压管理仍有待进一步探讨，通常静脉溶栓后24-48小时内允许血压高至180/105 mmHg。在机械取栓成功后，收缩压目标低于160 mmHg，甚至低于140 mmHg会有更好的结果。对于短暂性缺血发作和不适合溶栓/取栓的患者，可考虑初始血压控制在220/120 mmHg，在接下来的24-48小时内逐渐降低血压。

6.急性脑出血

急性脑出血患者在没有明显禁忌证情况下，建议把收缩压维持在130-180 mmHg。推荐药物：首选拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔，可联合甘露醇等脱水治疗。

7.嗜铬细胞瘤

手术切除肿瘤是最终治疗方法，术前给予α-肾上腺素能受体阻滞剂是预防围手术期高血压危象的首选治疗方法，因为在肿瘤切除过程中会大量释放儿茶酚胺。常用的药物有酚苄明、乌拉地尔和多沙唑嗪，也可选择硝普钠、尼卡地平。

文献索引：

1. Kartavya Sharma, Essie P Mathews, Faith Newton. Hypertensive Emergencies: A Review. Am J Nurs. 2021 Oct 1; 121(10): 24-35.

2. 孙英贤, 赵连友, 田刚, 等. 高血压急症的问题中国专家共识[J]. 中华高血压杂志, 2022, 30(3): 207-218.