CUA 2022 | 许长宝教授：泌尿系统结石的治疗原则和策略

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由中华医学会、中华医学会泌尿外科学分会（CUA）主办，上海市医学会承办，上海交通大学医学院附属仁济医院协办的第二十九届全国泌尿外科学术会议（CUA2022）于2022年12月08-11日在线上召开。本届年会设置了肿瘤、结石、微创、尿控、男科、护理、肾移植、小儿泌尿以及激光等14个分会场，覆盖泌尿外科领域的方方面面，全面深入地展示、探讨业内疾病诊治新进展及新技术，将为大家呈现一场精彩纷呈的泌尿外科盛会。会上，郑州大学第二附属医院的许长宝教授为我们讲解泌尿系结石的治疗原则和策略，医脉通整理如下。

首先，许长宝教授指出，治疗结石的目的在于保护肾功能。如果可以预测结石在人体内始终不影响肾功能，我们完全可以与“石”共存，不进行处理。基于此，许长宝教授将结石手术结果分为七个等级，不仅需要考虑结石是否被清除干净，还需要考虑手术是否对肾功能造成影响。

泌尿外科医生常用的治疗结石的手段有经皮肾输尿管硬镜或软镜以及体外冲击波碎石。指南在进行推荐时，多种方法适应症互有重叠，医生和患者常常需要进行抉择。可能导致结石治疗的不规范化。因此，许长宝教授结合个人的临床体会，为我们讲述了结石的规范化治疗。

体外冲击波碎石术（ESWL）

因为ESWL存在着创伤小；无需麻醉，门诊可行；净石率高；并发症发生率低；对操作人员专业性要求相对较低等诸多优点，坎贝尔泌尿外科学推荐，ESWL作为无解剖畸形和合并症的较小的肾结石的一线治疗方案。部分医生可能觉得ESWL的净石率较低，但综合现有的文献结果，ESWL对输尿管结石和肾结石的净石率可以达到70%乃至80%以上。目前，CUA指南建议肾结石、全段输尿管结石（排除禁忌证）均可以进行ESWL治疗

小结：ESWL可以解决的结石，任何腔镜手术都不是首选（特殊情况除外，如飞行员等）。像绝大多数突发或近期绞痛的输尿管结石；小于1.5cm的肾结石；与患者沟通后，1.5-2.5cm的肾结石均可以优先选择ESWL。ESWL不能保证最后一定成功，但是至少要给ESWL一个尝试的机会。

输尿管镜碎石术（URL）

URL包括硬镜和软镜两种，在近十年获得了迅猛的发展。今年10月的Journal of Endourology上，一篇来自美国数据库的文章报道了2012年-2019年间URL和ESWL的发展趋势。从以下数据中我们可以发现，结石的发病率逐年上升（2019 年10万例 vs 2012年6万例）；此外，URL的发展较为迅速，ESWL则在慢慢走下坡路。

这一点国内外的发展趋势大体一致。但两者差距果真如此之大吗？答案是否定的。许长宝教授指出，假如采用薄层CT来评估术后净石率，有文献报道URL术后3个月的净石率仅54% ；而单纯使用超声或腹平片进行净石率的评估，则会高估URL的术后净石率。因此，URL并非我们想象中那么完美。

近年来，为了提高URL的净石率，国内专家付出了极大的努力，发明了灌注负压吸引系统、一次性电子输尿管软镜、可弯曲输尿管鞘等一些列方案。但可惜的是，单一的方法很难提高URL的净石率，许长宝教授指出，我们需要将多种方法联合起来，才可能能大大提高输尿管软镜的净石率。

2019年CUA指南中推荐进行URL的均为ESWL定位困难且治疗效果不佳的结石，并将URL治疗的结石的大小规定在2cm以下。但是随着设备的更新和医生技术的提高，许长宝教授个人对输尿管软镜的适应症的定义为：非ESWL适应症或ESWL疗效不好的肾输尿管结石，预判软镜1h内，可完成碎石且效果理想，并无术后排石困难者。许长宝教授强调，临床医生不要过度扩大输尿管软镜的适应症，否则可能会自讨苦吃。

经皮肾镜手术（PCN）

许长宝教授提到，所有的肾结石和输尿管结石都可以通过PCN治疗，但并非都是第一选择。因为PCN受设备、技术条件、医生经验影响非常大，倘若ESWL和输尿管软镜术可以处理结石，则不建议临床医生把PCN作为首选方案。但是PCN值得大家用心钻研，许长宝教授针对初学者最害怕的——PCN出血做了讲解。许长宝教授提到，精准穿刺是预防PCN出血的关键，而介入栓塞则是最后的保障。

总结

许长宝教授总结道，越复杂的结石对手术技术和设备的要求越高，初次治疗的方案就越重要，我们一定要做好充分的准备，采用多方案联合的方式，尽力提高患者的疗效。泌尿外科医生需要在保证患者生命安全和肾脏安全的前提下，最大可能提高单次手术的净石率，这是一种水平、一种高度。最后，许长宝教授提出结石治疗五项原则，如下：

1.   保护肾功能是前提；

2.   避免并发症是基础；

3.   选最简单的治疗方法；

4.   提高单次手术净石率；

5.   有效预防结石复发。