董强教授 | 势如破竹：精准医学赋能前列腺癌临床诊疗

《安“医”乐业》是北京陈菊梅公益基金会与医脉通合作的人文案例收集项目。泌尿外科系列医师访谈将聚焦前列腺癌领域，基于真实存在的临床需求，探讨前列腺癌规范化诊疗路径及全病程管理对临床患者的重要意义，突出泌尿肿瘤医师精益求精的钻研精神和专业素养。

随着前列腺癌“精细管理，精准诊疗”理念的提出，我国泌尿肿瘤领域的学术交流与科技合作迈上了新台阶。在未来，精准医学将成为一把“利器”，为全球成千上万前列腺癌患者带来治愈的新希望。本期访谈我们有幸邀请到四川大学华西医院董强教授，谈一谈精准医学怎样赋能前列腺癌治疗以及带给临床的启示。

中国版“精准医疗计划”正扬帆起航

2015年我国科技部召开了精准医学战略专家会议，精准医疗首次进入官方议事范畴。2016年，精准医疗被纳入“十三五”规划，重点在疾病队列研究，疾病分子分型和分期，个体化治疗等方面。精准医学也同样被列入“健康中国2030”规划，其目标是利用精准医学来解决中国在医疗保健上面临的挑战，例如癌症发病率上升和人口老龄化问题。自从我国部署精准医学国家战略以来，精准医学在临床应用、分子诊断、生物医药等多个领域得以发展。董教授认为，精准医学涉及了分子遗传学、分子诊断学、分子治疗学和分子病理流行病学，从本质上讲，是基于个体的分子或基因及其表达差异考虑的预防和治疗策略理念。精准医学为疾病的诊断和治疗提供了更加科学的依据。

董教授表示，正值四川大学华西医院建院130周年之际，3月23日，由华西医院牵头组建的首个国家精准医学产业创新中心在成都天府国际生物城正式揭牌。该中心将建设精准诊断、精准治疗、精准评价3个关键共性技术平台和1个精准医学战略资源库支撑平台，以此推动科技创新、成果转移转化和产业化，从而重点突破一批“卡脖子”的关键核心技术。在未来，该中心将有效整合精准医学行业各类创新资源，在细胞治疗、肿瘤新药、人工智能等重点技术领域达到国际先进水平，并面向行业领域提供公共技术服务。

“精准把握”前列腺癌人群特征

与其他慢性疾病相比，肿瘤一旦发生，其病程受驱动分子的影响相对显著。在肿瘤精准医疗中，根据患者的基因和关键分子等信息对患者进行分子分型，帮助临床医生制定治疗方案已成为趋势。前列腺癌是肿瘤精准医学临床实践的典型疾病。由于不同种族、地域之间的流行病学、基因组特征等方面存在差异，因此，在亚洲国家中不能采取“一刀切”的前列腺癌诊疗策略。董教授指出，泌尿外科医生应从以下三个方面精准地把握前列腺癌患者特征，从而帮助患者获得更多的生存获益。

首先，以第二代测序技术为代表的基因检测已经得到了广泛应用。目前推荐以下人群进行基因检测：①具有明确家族史，初诊未进行风险评估、极低危至中危前列腺癌患者；②所有高危、极高危前列腺癌；③局部进展（N1）或转移性（M1）前列腺癌；④特殊病理类型，例如前列腺导管内癌或前列腺导管腺癌；⑤肿瘤组织检测已发现与肿瘤发病风险相关基因突变而缺乏胚系变异验证的前列腺癌。

其次，在影像学技术进展中，PSMA PET/CT、MRI靶向穿刺等新型技术被认为是目前最有效提高前列腺癌检出率和诊断准确度的方法，PSMA PET/CT是接受根治性治疗的前列腺癌患者再分期的最佳工具。

最后，基线特征对于患者治疗情况的整体把握尤为关键，包括患者年龄、初诊时PSA水平、Gleason评分等情况。

达芬奇机器人使前列腺癌手术“如虎添翼”

全球精准医学的推广已是大势所趋，很显然，达芬奇机器人运筹帷幄，抢占先机，在本次大势中独占鳌头。在前列腺癌领域，董教授表示，机器人辅助根治性前列腺切除术的出现具有里程碑式意义，通过机器人技术，可以实现前列腺癌根治术的“三连胜”，即肿瘤控制、尿控保留、性功能保留。

董教授认为，达芬奇手术机器人系统是目前外科领域先进的高科技产品，达芬奇XI（第四代）手术机器人拥有内窥镜手术器械控制系统，其裸眼3D高清视野，图像可以放大15倍，能进行超精细操作，相对于传统手术或者普通腹腔镜手术，可以做到手术解剖更为精细精准、减轻疼痛，同时可以降低感染及并发症的问题。截至2022年12月9日，华西医院泌尿外科机器人手术已完成4240例，位居全国前列；前列腺癌根治手术量达到了2569例，更是中西部地区第一。

晚期前列腺癌一线治疗“破局之钥”

前列腺癌是异质性较强的疾病，不同患者的生存时间、治疗效果和生存预后存在较大差异。针对临床分期不同的前列腺癌患者，需要制定更加精准化、个体化的治疗方案。董教授指出，在此基础上，一线方案的选择显得尤其重要。近年来，以恩扎卢胺为代表的新型内分泌治疗为去势抵抗性前列腺癌（CRPC）患者提供了新的治疗选择。PROSPER、PREVAIL两项研究在国际上奠定了恩扎卢胺作为非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）和转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）治疗标准方案的基础。

PROSPER研究入组1401例高危nmCRPC患者，结果显示恩扎卢胺+雄激素剥夺治疗（ADT）较单用ADT显著降低27%的死亡风险（67.0 vs 56.3个月，HR 0.73，95%CI：0.61~0.89）。而且与ADT相比，恩扎卢胺+ADT对高危nmCRPC患者的生活质量无不利影响。PREVAIL研究共纳入1717名mCRPC患者，随机接受恩扎卢胺或安慰剂治疗。结果显示，与安慰剂组相比，恩扎卢胺组无进展生存期（20.0 vs 5.4个月）以及总生存期（35.3 vs 31.3个月）明显延长，显著降低影像学进展风险以及死亡风险。

专家心语

从“概念”到“落地”，精准医学在很短时间里就完成了惊人一跃。随着研究的不断深入，临床诊疗的“粗线条模式”时代正在终结，肿瘤治疗进入“精准医学时代”。然而，精准医学仍面临诸多挑战，很多理论中的数据只能作为参考，在临床应用中还需摸着石头过河。在未来，临床医生应加快理论研究与实践的相互转化，积极投身于现代精准医学的发展大潮之中。

特别鸣谢：北京安斯泰来医药有限公司