当糖尿病遇上新冠，谨防酮症酸中毒乘虚而入

作者：王建华 主任医师 山东省济南医院糖尿病诊疗中心 

近期，由于全国新冠病毒大面积感染的现状，门诊上感染新冠后发生酮症酸中毒的糖尿病患者也明显增多，有些患者病情还非常严重。新冠为何易引起“酮症酸中毒”？如何预防？出现哪些症状应及时到医院就诊？接下来，我们就来谈谈这些方面的问题。

临床实例

患者刘某某，男，54岁，确诊2型糖尿病10余年，目前采用口服降糖药联合基础胰岛素降糖，近期血糖控制尚可。4天前，患者感染新冠后出现高烧、咳嗽、咽喉疼痛、不思饮食，每顿饭只能喝少量流质，于是自行停用胰岛素。2天后，患者出现恶心、呕吐、心慌、精神倦怠，遂由家人送至医院。经检查，该患者随机血糖22.3mmol/L，尿常规示：酮体2+，血气分析示：PH 7.23，确诊为“糖尿病酮症酸中毒”。

一、什么是酮症酸中毒？

正常状态下，机体是在胰岛素的帮助下，通过分解和利用葡萄糖来提供能量，一般不需要动用脂肪。但是，当体内胰岛素严重缺乏或碳水化合物摄入过少时，机体不得不通过分解脂肪来获取能量，脂肪在分解过程中会产生大量的酸性物质——酮体（包括b-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮三种成分），超出了机体代偿调节能力，酮体在血液中大量聚积，导致血液pH值逐渐下降直至发生酮症酸中毒。

酮症酸中毒是一种严重的糖尿病急性并发症，发病较急、病情凶险，若不能及时发现、妥善治疗，有可能危及生命。

二、糖尿病患者感染新冠后，为何易发生“酮症酸中毒”？

疫情期间，之所以屡屡发生酮症酸中毒，首位原因就是感染。

感染作为一种应激反应，可刺激机体分泌大量的应激性激素，这些“应激性激素”具有拮抗胰岛素的作用，可使血糖显著升高，甚至可诱发“糖尿病酮症酸中毒”等急性并发症。

除此之外，许多新冠病人除了发烧、咽痛、咳嗽之外，还伴有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，有些患者由于没胃口吃不下饭，干脆把胰岛素也停了，再加上发烧大量出汗而没有及时补充水分，这也是引发酮症酸中毒的一个重要原因。

三、出现哪些症状，提示可能发生“酮症酸中毒”？

糖尿病患者出现酮症酸中毒时，最初往往表现为“三多一少（多尿、多饮、多食、体重减轻）”症状加重，同时伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。

随着病情的进展，患者出现脱水及酸中毒症状，如皮肤粘膜干燥、眼球凹陷、尿量减少、心跳加快、血压下降以及呼吸深快、呼气中带有烂苹果味（丙酮的味道）。

随着病情进一步恶化，病人可发生头痛、嗜睡、意识不清等神志障碍，如不及时抢救，可导致休克、昏迷甚至死亡。

糖尿病酮症酸中毒（DKA）分为轻度、中度和重度。轻度仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）；中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒（酮症酸中毒）；重度是指酸中毒伴意识障碍（酮症酸中毒昏迷），或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力（CO2CP）低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。

需要警惕的是：酮症酸中毒早期症状往往缺乏特异性，患者可有头昏、头痛、恶心呕吐、腹痛、呼吸困难、神志异常等多种表现，很容易被新冠感染所掩盖，因此。当糖尿病患者出现上述症状时，一定不要忘了检查血糖及酮体，以排除糖尿病酮症酸中毒。

如何诊断糖尿病酮症酸中毒（DKA）？

➤有症状：三多一少症状加重，乏力、口渴、厌食、恶心、呕吐、腹痛、呼出气体有烂苹果味。

➤测血糖：血糖高，多超过16.7mmol/L。

➤测尿酮：尿酮试纸呈强阳性的紫红色。

只要具备以上3条，基本即可确诊本病。

四、什么情况下需要及时就医？

一旦出现持续高热超过3天、血糖明显升高（持续超过16.7mmol/L）、低血糖（反复出现小于3mmol/L）、明显口渴、精神萎靡，血/尿酮体升高，或者心脑血管合并症加重，如心前区疼痛等情况时，应及时就医。

五、酮症酸中毒的院前处置

酮症酸中毒是一种严重的糖尿病急症，一旦确诊为酮症酸中毒，病人须立即去医院诊治。但在去医院以前和去医院途中，病人不能坐等医院的治疗，而应积极做好下面几件事：①大量饮水，以淡盐水（1000毫升水加9克食盐）最佳；②皮下注射短效胰岛素，不要因为进食少而停止胰岛素注射；③停用双胍类降糖药；④每两小时监测一次血糖和尿酮体；⑤迅速去医院或与医生取得联系，到达医院后，将由医生指导进行进一步的治疗。

六、如何预防酮症酸中毒？

当糖尿病遇上新冠，只要做好以下几点，可起到有效的预防作用：

1.保持血糖平稳，减少血糖波动。

2.不要擅自减药或停药，尤其是注射胰岛素的糖尿病患者。

3.积极预防和控制感染，因为感染是发生酮症酸中毒最常见的诱因。

4.多补充水分。发烧、出汗、腹泻导致水分大量丢失，患者应及时补水，防止机体出现脱水。

5.勤测血糖及酮体。建议感染后增加血糖监测频率，包括三餐前、三餐后2小时以及睡前共7个点的血糖，必要时还要监测夜间凌晨血糖。除血糖监测外，更应该注意酮体变化，尤其是当患者血糖＞13.9mmol/L（250mg/dl）时，一定要测尿酮体，以便及早发现糖尿病酮症酸中毒。

在此特别提醒：糖尿病患者感染新冠后，一定要保持对DKA的高度警惕，家中备好监测工具，经常检测血糖、尿酮体，以便及早发现和处理。