老年与儿童青少年糖尿病人群新型冠状病毒感染临床应对指南

提要：

老年糖尿病患者新冠病毒感染（新冠感染）期间需加强血糖监测，血糖管理相对宽松，在重症或危重症患者中，使用胰岛素治疗，并积极应对各种合并症和并发症的处理；儿童青少年糖尿病患者在新冠感染期间需关注DKA和低血糖的发生。保持积极乐观心态、保证营养、监测血糖并维持血糖稳定是重要的临床应对措施。

关键词：

新型冠状病毒感染；糖尿病；老年；儿童青少年

Guideline to the clinical management of diabetes in old people, children and adolescents during the COVID-19 pandemic.

Chinese Society of Endocrinology

Summary：During the period of COVID-19 pandemic, elderly diabetic patients need to strengthen the blood glucose monitoring. The range of blood glucose management goal is relatively loose. In severe or critically ill patients, the use of insulin treatment is recommended. Meanwhile, actively deal with various complications in these patients is necessary. Children and adolescents with diabetes should pay attention to the occurrence of DKA and hypoglycemia during COVID-19 infection. Maintaining a positive and optimistic attitude, ensuring nutrition, monitoring blood glucose and maintaining stable blood glucose level are important clinical coping measures.

Keywords:SARS-CoV-2，COVID-19，diabetes，old people，children and adolescents

一、老年糖尿病人群的新型冠状病毒感染（新冠感染）防治

老年糖尿病患者作为特殊群体，基础疾病多, 免疫功能差，易感染新型冠状病毒，且感染后更易发展为重型和危重型^[1-2]。对血糖的有效监测和管理，以及针对糖尿病急慢性并发症的防治是该类患者重要的临床应对目标。 

一）、老年糖尿病人群的基本治疗^[3-4]

根据患者自理能力情况，在家属配合下个性化做好生活护理, 力求做到生活环境通风透气。

日常饮食保证充足营养供给，鼓励摄入鸡蛋、奶、鱼、肉等高蛋白类、谷物类、蔬菜和水果等，不进生冷类食物。低糖、低盐、低脂饮食。同时，根据患者吞咽、咀嚼状况酌情给予碎菜烂饭、半流、全流，或普食。保持每日适量饮水，每日饮水量1500-2000ml，提倡饮用白开水和茶水，不喝含糖饮料或糖浆类药水。对于食欲较差或进食不足的患者，可使用营养强化食品，或特殊医学用途的配方营养素补充剂、微量元素和益生菌等，鼓励肠内营养。另外，进食过程中尽力避免误吸的发生。 

鼓励适度活动，避免长期卧床。活动时应注意防止跌倒。对于长期卧床患者，鼓励定时翻身，在床上进行肢体康复功能锻炼，避免产生压力性损伤等皮肤问题。对有深静脉血栓风险患者，卧位时抬高下肢，排除禁忌后接受血栓预防治疗。 

二）、老年糖尿病人群的血糖管理 

1. 血糖控制目标

轻型/普通型老年糖尿病患者控制目标空腹血糖7mmol/L左右；重型/危重型患者实行住院血糖宽松治疗目标，即空腹或餐前血糖维在7.8-10.0mmol/L，餐后2h或随机血糖维持在7.8-13.9 mmol/L。重症患者由于低血糖症状往往不明显，随机血糖不宜< 7.8 mmol/L^[5]。

2. 降糖方案选择

轻型/普通型新冠感染的老年糖尿病患者需按医嘱进行降糖方案的调整，不能擅自停药或改药。严格把握降糖药物的禁忌症^[6]。二甲双胍可用于非卧床患者；磺脲类降糖药物在老年患者中易导致低血糖; 噻唑烷二酮类在心衰、肝功能不全患者慎用；格列奈类药物可用于肾功能不全患者，但要警惕低血糖风险；对存在严重胃肠功能紊乱的患者要慎用α-糖苷酶抑制剂；二肽基肽酶4抑制剂中，除外利格列汀，其它药物在肝肾功能不全患者中需要调整使用剂量；SGLT-2抑制剂因潜在减低容量风险，谨慎使用；另外，胰高血糖素样肽-1受体激动剂因多伴有胃肠道症状，在新冠病毒感染期间不利于营养吸收，需加以关注。

已住院治疗的重型或危重型患者，建议停用所有口服降糖药物，使用胰岛素治疗，包括皮下或静脉输注^[7]。具体胰岛素剂型，用法用量由内分泌专科医生决定。

3. 合并症与并发症的处理

老年糖尿病患者多伴有糖尿病慢性并发症，及肥胖、高血压、血脂异常、慢性支气管炎、冠心病、睡眠呼吸暂停综合征等多种基础疾病^[8]。在坚持按照医嘱进行药物治疗，加强代谢综合管理的同时，需关注新冠病毒感染治疗用药与降压、降脂、抗心绞痛药物、抗心律失常药、抗血小板和抗凝药和心衰治疗药物间的药物相互作用，邀请相应学科协助诊治。 

老年糖尿病患者在血糖控制不佳，且未能充分补充液体的情况下易发生急性并发症，尤其是糖尿病高渗状态^[9]。处理急性并发症时，需仔细评估心、肺，和肝肾功能状态。考虑到新冠病毒感染时，肺部渗出会加剧低氧血症，故在处理过程中倾向保守的补液方式。鼓励主动饮水。无法主动饮水者，根据出入水量进行调整。高渗状态的水化管理会因预防或减缓肺水肿的发生而受到限制。与此同时，高钠血症性脱水与高凝状态有关，尤其在卧床的患者，静脉血栓形成和肺栓塞的发生风险明显增加，低分子肝素需要在多学科指导下应用[10]。

4. 血糖监测

鼓励实行自我指血监测和持续葡萄糖监测^[11]，血糖仪使用时注意操作防护。 

使用糖皮质激素、和进食不规律会导致血糖出现较大波动。另外，老年患者多有可能存在黎明和Somogy现象，需加强血糖监测。

血糖水平平稳，或仅接受口服降糖药物治疗患者，建议每周监测1-2次空腹血糖；如果接受基础胰岛素治疗患者，建议每周监测3-4次空腹血糖；接受预混胰岛素治疗患者，建议每周监测3-4次空腹和晚餐前血糖。必要时加测夜间血糖；接受强化胰岛素治疗或胰岛素泵治疗方案的患者，建议在医生指导下制定血糖监测方案。

三）、加强医学人文关怀 

老年糖尿病患者存在不同程度感觉、运动和认知功能障碍，容易产生焦虑、抑郁等不良情绪。建议平日关注正面报道，鼓励家人朋友和护理人员耐心倾听诉说，多与其聊天沟通，舒缓紧张情绪，给予鼓励和支持，保持乐观健康心态。 

与成人相比，儿童青少年1型和2型糖尿病人群是酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）以及低血糖等严重不良事件的易患人群，在生活作息及饮食习惯发生变化以及感染应激时更会加重。

一）、儿童青少年糖尿病人群的基本治疗

恐慌和焦虑等不良情绪会直接影响血糖水平。家长和患儿需共同保持积极乐观的心态，并且尽快掌握好糖尿病相关知识，尤其是饮食运动与血糖之间的匹配规律。学习碳水化合物指数、食物交换份额、胰岛素敏感系数、胰岛素剂型、注射方法、血糖监测方式、和胰岛素泵原理等^[12]。 

居家期间应加强居室通风，做好室内消毒，创造清洁生活环境。家长应督促和指导患儿勤洗手、适度运动，合理膳食，保持充足睡眠，避免久坐、长时间看手机、玩电子游戏和熬夜，帮助患儿养成良好的卫生习惯。

儿童青少年糖尿病患者处于生长发育期，营养需要充足保障。全日摄入能量先参照计算公式拟定：总热卡（kcal）=年龄×（70-100）+1000，随后根据患儿的营养情况、体力活动量及应激状况等调整个体化的能量推荐值^[13]。注意保持营养平衡，按碳水化合物50-55%、脂肪25-35%、蛋白质15-20%分配。以糖尿病低升糖指数饮食为主，鼓励全麦面包和谷物、豆类、水果、蔬菜和低脂乳制品，减少快餐饮食，适当加强蛋白质（肾功能允许情况下）和高膳食纤维的摄入。糖尿病患儿通常不需要特殊高蛋白食品或食品补充剂。 

二）、儿童青少年糖尿病血糖管理

1.血糖控制目标

建议血糖维持在7-12mmol/L范围^[14]

2.降糖方案选择

胰岛素注射是儿童青少年糖尿病的主要治疗方式。及时识别 DKA 和低血糖是调整胰岛素治疗方案的关键。 对于出现以下现象者需警惕DKA的发生: (1)发热和(或)呕吐;(2)血糖升高，超过15 mmol/L， 尤其是合并腹痛或呼吸过快;(3)乏力和精神反应差；低血糖可伴有不同程度的精神和神经系统的症状和体征，如出汗、震颤、青紫、苍白、 恶心、呕吐、头痛、视力障碍、嗜睡、激惹、注意力不集中、体温低下、心理及行为异常、思维混乱、抽搐、惊厥或昏迷等。如果患儿出现上述表现，应及时监测血糖。

可以正常进食的2型糖尿病患儿可继续口服二甲双胍，但需要注意新冠感染期间病情进展快，一旦出现呼吸困难，不能进食，或者血糖升高不易控制，或出现DKA等及时转为胰岛素治疗。

特效抗病毒药物在儿童和青少年人群的用药安全性和有效性有待进一步评价，防治应严格把握用药指征^[15-16]。中药和中成药的使用应辨证施治，避免盲目用药和错误配伍。在用药防治过程中加强药品不良反应监测，最大限度地确保用药安全。

3.血糖监测

鼓励坚持自我指血监测和持续葡萄糖监测。认真记录糖尿病日记，对于正常进食的患儿每日三餐前、三餐后、睡前均可进行血糖监测，必要时加测夜间3AM血糖。静脉输注胰岛素的重症及危重症患儿，严密监测血糖（建议每1-2h）。

除血糖监测外，还应定期监测患儿身高、体重等发育情况，避免体重增长过快。

三）、加强医学人文关怀

做好科普宣传，指导患儿、家长、老师正确认识感染，掌握防疫知识要点，避免过度恐慌，积极为患儿提供心理疏导。