2023-01-04 09:19:07来源：中华重症医学电子杂志阅读：75次
本文来源：刘松桥，王胜云，吴志雄，马璐，马晓春，管向东，杨毅. 新型冠状病毒肺炎后时代：基础疾病带来的巨大挑战[J]. 中华重症医学电子杂志, 2022, 8(3):207-210.
新型冠状病毒造成全球超5亿人次感染，由于病毒变异和疫苗接种等原因，奥密克戎新冠变异株导致的疾病特征与早期新冠肺炎疫情防控期间的有明显差异，新冠肺炎重症发生率明显降低，但基础疾病导致的重症患者明显增加。
一、关注高龄基础疾病患者，加强早期筛查和早期干预
1. 新冠肺炎老年患者是重症患者的高危人群
新冠肺炎老年患者容易进展为新冠肺炎重症或基础疾病重型。新冠肺炎患者具有高度的异质性，临床表现为从无症状患者到轻到重并导致患者死亡。宿主因素包括年龄、性别和合并基础疾病是疾病严重程度和进展的关键决定因素。高龄本身是新冠肺炎患者发生重型和死亡的独立危险因素。高龄免疫功能失调和炎症反应失调的异质性在新冠肺炎重症化的易感性方面发挥了重要作用。老年人多有各种基础疾病，且免疫功能紊乱，感染新冠肺炎病毒后发生重症和死亡的风险远高于年轻人。伴基础疾病，如糖尿病、尿毒症、神经系统疾病（脑出血、脑梗死等）、严重心血管疾病（冠心病、心力衰竭、高血压等），晚期恶性肿瘤、肝硬化终末期等的老年人，感染新型冠状病毒后可导致基础疾病恶化，水电代谢紊乱、器官功能衰竭、出现严重并发症等，影响预后。即使是在接种新冠疫苗后，突破性感染的老年人群仍然是新冠肺炎重症的最高危人群，合并严重并发症并进入ICU的风险更高。
2. 早期识别老年重症高危患者并集中救治
高龄新冠肺炎患者多伴有基础疾病且临床症状变化不明显，做好新冠重型/危重型高危人群的早期筛查工作及病情识别十分重要。新冠肺炎重症患者包括新冠肺炎重症患者和基础疾病导致的重症患者，及时筛查重症患者，进行集中管理。新冠肺炎加重可导致呼吸衰竭和多器官功能损害，并加重基础疾病，基础疾病的严重程度也是导致患者病情恶化的重要原因。根据国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》第九版，筛选高危患者。
重视基础疾病管理，密切观察病情，做好早期筛查与预警：①加强患者氧储备功能评估，关注患者吸空气时静息状态下、氧疗休息状态时及活动后的血氧饱和度变化，有利于发现沉默型低氧血症患者，活动后低氧血症是重要的早期预警指标；②关注患者的循环灌注情况，肢端末梢皮温，尿量及乳酸变化；③关注淋巴细胞进行性下降、D-二聚体升高、影像学进展的高危患者；④加强有糖尿病、尿毒症、冠心病等基础疾病患者专科疾病的评估和诊疗。通过新冠肺炎患者氧储备的评估等加强临床筛查有利于发现新冠肺炎重症高危人群，采用Sub-ICU等方式，尽早集中收治和管理，利于早期干预和改善患者预后。
二、强调重症规范管理和基础疾病的专科化诊疗，关注肺与肺外器官保护
1. 规范重症管理和早期干预措施
规范重症管理，采用预防重症战略，加强高危患者的识别和早期干预，避免发展为危重症患者，是降低患者病死率的关键。对存在低氧血症、组织灌注不足、淋巴细胞进行性下降、D-二聚体升高、影像学进展的高危普通型新冠肺炎患者，重症医学“关口前移”，及时规范重症管理，避免发展为危重型患者。新冠肺炎重症高危患者早期干预原则包括抗病毒、抗凝、免疫调节、俯卧位通气和呼吸支持治疗。帕罗韦德用于有进展为重型高风险因素的轻型和普通型患者抗病毒治疗，可有效降低住院率和病死率，对于老年人和免疫功能受损的患者，可加快病毒清除，降低病毒载量，促进病毒转阴。具有重症高危因素、病情进展较快的普通型、重型和危重型患者，在无禁忌证的情况下可给予治疗剂量的低分子量肝素或普通肝素抗凝治疗，采用治疗剂量而不是预防剂量。激素的治疗仅仅用于高炎症反应的快速进展的重型危重型新冠肺炎患者采用小剂量短疗程使用。对于外周血淋巴细胞绝对值低于0.6×109/L的新冠肺炎患者可以考虑免疫调节治疗。俯卧位通气是治疗新冠肺炎患者的基本措施，对于具有重症高危因素、病情进展较快的普通型、重型和危重型患者，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12 h，可减少气管插管率，改善氧合；对于鼻导管氧疗、高流量氧疗或者无创通气患者，可给予清醒俯卧位治疗。
2. 加强新冠肺炎老年患者基础疾病专科化诊疗
奥密克戎突变株感染的新冠肺炎老年患者基础疾病多且复杂，对重症患者的专科诊疗要求明显提高。新冠肺炎老年患者基础疾病专科治疗的不足可能导致其基础疾病进展和恶化，发展为重症，增加了患者的救治难度。采用定点医院专科化加强基础疾病救治能力，对于专科诊治新冠肺炎核酸阳性但基础疾病更重的患者，大力推动各专科力量的投入，给予核酸阳性的高危人群提供与疫情前同质化的专科治疗，避免基础疾病恶化导致病情加重。比如维持性血液透析治疗的感染患者，需要进行集中专科管理，避免透析不足导致病情急剧恶化；对于基础疾病需要手术治疗的患者，如肠梗阻、颅内病变等，本次疫情防控期间常规开展专科手术治疗，完成普外科、神经外科、心脏外科等急诊手术，在重症医学平台上积极给予专科救治，挽救患者生命。
3. 新冠肺炎与基础疾病并重，加强肺和肺外器官保护
新冠肺炎患者奥密克戎突变株感染患者死亡的直接原因多是基础性疾病。新冠肺炎与基础疾病并重，关注新冠肺炎患者肺部病变的进展，避免进展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），同时积极处理基础疾病。老年患者气道自洁能力差，需做好气道湿化、体位改变、痰液引流，保持呼吸道通畅；加强肺保护，提高俯卧位通气依从性，尽量延长俯卧位持续时间，避免呼吸窘迫导致的肺损伤，必要时尽早行气管插管有创机械通气；同时强调肺外器官的保护，尤其是容量状态、循环功能、肾脏功能等。
三、老年患者的营养支持和康复治疗
重型、危重型新冠肺炎老年患者尤其是80岁以上的高龄患者比例高，合并多种基础疾病，营养不良发生率高，尤其是缺乏自理能力的高龄患者，自主进食和喂养困难，营养状态不佳，需要关注患者早期容量管理和营养支持，评估急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）和喂养不耐受等情况，必要时建立肠内营养通路。一方面进行精细化、滴定式的容量管理，避免容量不足、循环功能恶化导致重症，另一方面加强营养支持，避免营养支持不足等导致病情恶化。新冠肺炎重症患者尤其是失智、神经系统并发症、不能正常沟通患者，长期卧床后造成肢体关节挛缩，重症患者合并ICU获得性肌无力等原因，需要早期个体化康复锻炼。需成立由医疗护理和康复治疗师等组成的康复小组，共同评估后根据患者的病情制定个性化及递进式康复计划，进行主动和被动运动，并逐渐过渡至座椅坐位锻炼、协助下进行站立与步行练习，循序渐进地进行康复锻炼。
针对老年感染患者中基础疾病重症增多的新问题，采用早期筛查和早期干预，规范重症管理和基础疾病的专科化诊疗，新冠肺炎与基础疾病诊疗并重，并进行加强营养和康复。