临床必备 | 必备发热不一定是“阳了“，要警惕这些风湿疾病

      发热是感染新冠后的主要症状之一。新冠疫情新形势下，发热这一症状更是引起了全民的广泛关注，说是谈“发热”色变也不为过。临床上发热是非常常见的症状，无论是何种原因引起的发热，若在一定时间内经常规诊查仍未明确病因者，一般称为发热待查。发热待查背后的病因多达数百种，及时发现病因并给予正确的处理具有挑战。本文主要介绍可引起发热的风湿疾病，及诊断与治疗。

发热与多种风湿疾病相关

总的来说，引起发热待查的病因超过200种，可以归纳为以下４类：感染性疾病、非感染性炎症性疾病、肿瘤、其他疾病。这四类原因可解释约85％的发热待查病因，但仍有约１５％的发热待查始终不能查明原因。

感染性疾病：长期以来，感染性疾病一直是引起发热待查的最主要病因，以细菌感染占多数，病毒次之。近年来此类疾病发病率有所下降，所占比例已降至约30%。

非感染性炎症性疾病：近年来，发热待查中非感染性炎症性疾病所占比例有所上升，占20%~30%。成人still病、系统性红斑狼疮等是年轻发热待查患者的常见病因；而老年发热待查患者中，风湿性多肌痛／颞动脉炎等的发病率逐渐上升。类风湿关节炎等非感染性炎症性疾病由于症状典型，诊断较为简单，在发热待查患者中所占比例较小。

此外，能引起发热待查的此类疾病还包括白塞病、强直性脊柱炎、肌炎、混合型结缔组织病、反应性关节炎、自身免疫性肝炎和风湿热，以及相对少见的干燥综合征、结节性多动脉炎、大动脉炎、抗磷脂综合征、假性痛风和sweet综合征等疾病。

肿瘤：血液系统肿瘤、实体肿瘤中的肾上腺样瘤、胃肠道肿瘤（尤其是结直肠肿瘤）和中枢系统肿瘤在发热待查中相对常见。随着影像学技术的优化和普及，肿瘤容易被早期发现，因此在发热待查中所占比例有所下降。

其他疾病：除了上述三种疾病类型之外，发热待查中约10％的病例可归因于药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热和伪装热等。

发热的伴随症状可提供重要线索

发热待查病因复杂，临床表现多样。如能详细询问病史、进行细致的体格检查和必要的实验室检查及辅助检查，则可以查明大多数病因。根据获得的信息，应先考虑常见疾病的常见临床表现；再考虑常见疾病的少见临床表现；再考虑少见疾病的常见临床表现；最后慎重鉴别少见疾病的少见临床表现。发热的伴随症状有重要诊断参考价值，详见表1。

表1 发热伴随症状的诊断提示

发热待查须做针对性的辅助检查

了解病史和体检结果后，需根据诊断线索完善辅助检查。《发热待查诊治专家共识》建议，第一阶段筛查项目需包括血常规、尿常规、粪便常规＋隐血、肝功能、肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养３套（需氧瓶＋厌氧瓶）、中段尿培养＋菌落计数、降钙素原、弥散性血管内凝血全套、红细胞沉降率、Ｃ反应蛋白、铁蛋白、自身抗体谱、肿瘤标志物、心电图等。

如仍无法确诊，可进行针对性的特异性检查。例如怀疑感染性疾病时，进行抗酸染色试验、粪便培养或特殊部分超声等；怀疑非感染性疾病时，可检测抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体或类风湿因子等；怀疑肿瘤时，可行CT或淋巴组织活检等检查。但总体需遵循特异性高和从无创到有创原则。

发热待查包括对症和诊断性治疗

发热待查的治疗可分为对症治疗和诊断性治疗（图1）。对于体温≤39℃的发热，建议维持水、电解质平衡而无需处理发热；对于体温39~40℃的发热，应积极使用物理降温及退热药降温，同时维持水电解质平衡；对于体温＞40℃的发热，或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的患者，可在退热药物的基础上，用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯和冰袋等物理降温。

诊断性治疗应局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病，不应作为常规治疗手段。抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段。原则上不建议病因未明的发热患者使用糖皮质激素，尤其不应作为退热药使用。

图1 发热待查的诊疗流程（PDC：潜在诊断线索）

发热待查预后良好

发热待查患者即便最终未能确诊，预后仍十分良好。国外研究报道，61例未确诊的发热待查患者中41例患者最终痊愈；另一项研究中，80例未确诊的发热待查患者，63例最终痊愈。我国北京协和医院的一项研究显示，58例未确诊的发热待查患者中约60%在出院后痊愈。

参考文献：

1.李太生. 诊治发热待查 —— 临床医师任重道远[J]. 中华传染病杂志,2017,35(11):656-657. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2017.11.002.

2.《中华传染病杂志》编辑委员会. 发热待查诊治专家共识[J]. 中华传染病杂志,2017,35(11):641-655. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2017.11.001.

3.Tan Y, Liu X, Shi X. Clinical features and outcomes of patients with fever of unknown origin: a retrospective study. BMC Infect Dis. 2019 Feb 27;19(1):198. doi: 10.1186/s12879-019-3834-5. PMID: 30813923; PMCID: PMC6391771.