再提NSAIDs、​TNF抑制剂，脊柱关节炎的治疗有哪些新进展？ | 最新综述

医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。

一直以来，非甾体抗炎药（NSAIDs）在中轴型脊柱关节炎（ax-SpA）药物治疗中的一线地位稳固。并且自TNF抑制剂获批后，ax-SpA的治疗药物在时隔数年后正在扩增。TNF抑制剂也获得国内外指南一致推荐，作为治疗ax-SpA优选的生物制剂。此外，可用的新型治疗还包括IL-17抑制剂和JAK抑制剂等。随着对该疾病的了解加深，揭示出更加复杂的发病机制，治疗手段随着治疗靶点的增多而丰富，但仍需强调个体化治疗。

NSAIDs是ax-SpA的一线用药

NSAIDs是治疗ax-SpA的首选药物，是缓解疼痛和减轻炎症的重要手段，需全程、规律、足量使用。然而NSAIDs在胃肠道、心血管和肾脏方面有副作用，因此临床用药时须考虑疗效和安全性。一项研究发现，在使用不同的NSAIDs治疗后，约50%-60%的患者表示疼痛得以充分缓解。另有报道称，ax-SpA患者在接受NSAIDs治疗后，除了炎症的客观体征没有改善之外，症状迅速改善。

近期的一项研究表明，肥胖患者持续服用NSAIDs会增加高血压患病风险。一项meta分析提示，各种NSAIDs之间的副作用可能存在差异，但所有NSAIDs或都增加心肌梗死(MI)风险。在另一项研究中，ax-SpA患者心肌梗死风险升高与当前使用双氯芬酸有关，但与萘普生无关。在一项强直性脊柱炎(AS)患者的大型队列研究中发现，使用NSAIDs与低死亡率相关。

生物制剂首选TNF抑制剂

NSAIDs治疗后病情仍然活动的患者，生物制剂治疗优于小分子靶向药物，首选TNF抑制剂。当TNF抑制剂应答不佳或存在明确禁忌证时，推荐IL-17抑制剂，其次可选择托法替布，仅在合并外周关节表现时选用柳氮磺吡啶。

在一项纳入活动性AS患者、随访长达8年的研究中，患者接受英夫利西单抗治疗（每6周用药5mg/kg），最终近50%的患者完成试验。数据显示，英夫利西单抗有效且安全良好。然而，有证据表明，男性和女性患者对生物制剂的治疗应答存在差异。一项研究的作者报告称，与男性相比，女性患者对TNF抑制剂的应答较低，但不能排除这一结果是由于诊断和患者分类失误造成的。此外，伴有纤维肌痛可能会对TNF抑制剂的应答产生不良影响，肥胖患者对TNF抑制剂的应答也可能较低。

TNF抑制剂是否需要长期持续使用仍未得出结论。一项早期研究显示，在停用英夫利西单抗后，除1名患者外，其余患者均复发；然而，再次给药后，所有患者均恢复到与停药前相似的状态。与停药相比，减量策略似乎更加可行。一项研究中，在48周达到持续缓解的患者减用和停用TNF抑制剂后发现，完全停用TNF抑制剂有很高的复发风险。因此，建议在患者处于缓解状态至少6-12个月后再考虑减用TNF抑制剂。

此外，ax-SpA领域还IL-17抑制剂和JAK抑制剂等新型药物不断涌现，为更好地改善患者症状和生活质量带来新希望。

非药物治疗同样重要

在强调药物治疗的同时，还应强调ax-SpA的非药物治疗，例如物理治疗（按摩、超声、热敷等）和患者教育。相当多针对物理治疗的研究表明，物理治疗对于ax-SpA非常重要。此外，还有研究指出吸烟对ax-SpA有不良影响。因此，建议主动鼓励患者戒烟，这就强调了患者教育的重要性。

先前的一项多元逻辑回归分析结果显示，与对照组相比，坚持体育活动的患者疾病活动性较低，身体功能更好，健康相关的生活质量更高。对此，建议根据患者自身的具体发病情况及所在病程阶段，制定个体化的康复治疗，包括：①肌肉骨骼及关节的拉伸、强化和姿势训练；②深呼吸；③脊柱伸展；④腰椎、胸椎、颈椎活动度的练习；⑤有氧运动；⑥饮食控制：忌生、冷食物，忌酒。

ax-SpA的疾病管理中还有一些未被满足的需求，例如用于评估疾病活动度的新的生物标志物、了解“达标治疗”策略对患者长期结局的影响、明确治疗应答预测因子的个性化医疗以及不同类别药物之间的疗效对比等，期待未来开展更多研究解答这些疑问。

参考文献：

1.王健雄,徐胜前. 中轴型脊柱关节炎的诊疗进展[J]. 临床内科杂志,2021,38(5):289-292. DOI:10.3969/j.issn.1001-9057.2021.05.001.

2.Ku CH, Lee YH, Wei JC,et al. Current aspects for the treatment of axial spondyloarthritis. Int J Rheum Dis. 2023 Jan;26(1):5-7. doi: 10.1111/1756-185X.14473. PMID: 36591903.

3.中国研究型医院学会关节外科学专业委员会. 中轴型脊柱关节炎诊断和治疗的专家共识(2019年版)[J]. 中华关节外科杂志（电子版）,2019,13(3):261-266. DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-134X.2019.03.001.

4.Danve A, Deodhar A. Treatment of axial spondyloarthritis: an update. Nat Rev Rheumatol. 2022 Apr;18(4):205-216. doi: 10.1038/s41584-022-00761-z. Epub 2022 Mar 10. PMID: 35273385.