2023-01-07 08:58:37来源：上海交通大学医学院附属瑞金医院阅读：14次
一、老年糖尿病人群的新型冠状病毒感染（新冠感染）防治
糖尿病是新冠感染后转为重症的重要危险因素，又是糖尿病加重甚至出现高渗等急性并发症的诱因。因此，注重老年糖尿病患者血糖控制至关重要[1-2]。血糖的有效监测管理及糖尿病急慢性并发症的防治是重要临床应对目标。
一）老年糖尿病人群的基本治疗[3-4]
根据患者自理能力，做好生活护理，生活环境通风透气。根据咀嚼状况酌情给予碎菜烂饭但保证充足营养供给，鼓励摄入鸡蛋、奶、鱼、肉等高蛋白类、谷物类、蔬菜和水果等。低糖、低盐、低脂饮食。根据吞咽能力的施以半流、全流或普食。适量饮水，每日饮水量1500-2000m，避免含糖饮料或糖浆类药水。食欲较差或进食不足者，可营养强化食品，或特医配方营养素补充剂、微量元素和益生菌等，鼓励肠内营养，可适当开胃药。避免误吸。
适度活动但防跌倒。长期卧者，定时翻身，肢体康复功能锻炼，避免压力性损伤等皮肤问题。卧位时抬高下肢防深静脉血栓，排除禁忌后可血栓预防治疗。
二）老年糖尿病人群的血糖管理
1. 血糖控制目标
轻型/普通型自我控制目标：空腹血糖7mmol/L左右；重型/危重型住院院内血糖监测严格控制目标，空腹或餐前血糖在7.0-7.8mmol/L，餐后2h或随机血糖维持在7.8-10mmol/L。重症患者防低血糖，但低血糖症状往往不明显，故随机血糖不宜< 7.8 mmol/L，但保证血糖平稳不宜波动[5]
2. 降糖方案选择
轻型/普通型新冠感染者需按医嘱进行降糖方案的调整，可适当增加原剂量30%，切莫擅自停药或改药。严格把握降糖药物禁忌症[6]。二甲双胍可用于非卧床者；磺脲类降糖药在老年患者中易导致低血糖; 噻唑烷二酮类在心衰、肝功能不全者慎用；格列奈类药物可用于肾功能不全，但警惕低血糖风险；对出现严重胃肠功能紊乱者慎用α-糖苷酶抑制剂；SGLT-2抑制剂因潜在减低容量风险，谨慎使用，但可用于心衰和高血压；胰高血糖素样肽-1受体激动剂因可能胃肠道症状，需加以关注。
住院重型或危重型者，停口服降糖药，改为胰岛素治疗包括皮下或静脉输注[7]。具体胰岛素剂型、用法用量由内分泌专科医生决定。发生急性并发症应按规程治疗。
3. 合并症与并发症的处理
老年糖尿病多伴有慢性并发症及肥胖、高血压、血脂异常、慢性支气管炎、冠心病、睡眠呼吸暂停综合征等多种基础疾病[8]。需关注相应治疗药物与我新冠病毒感染治疗用药间的药物相互作用。
严格控制血糖控制，充分补充液体预防急性并发症尤其糖尿病高渗状态[9]。处理急性并发症时，需仔细评估心、肺，和肝肾功能状态。新冠病毒感染致肺炎，肺部渗出会加剧低氧血症，补液应兼顾，既要高渗状态的水化管理又要预防或减缓肺水肿发生或加重。高钠血症性脱水与高凝状态有关，尤卧床者，静脉血栓和肺栓塞风险增加，低分子肝素可选用[10]。
4. 血糖监测
鼓励实行自我指血监测和持续葡萄糖监测[11]。
糖皮质激素和进食不规律会导致血糖出现较大波动。老年患者黎明和Somogy现象可能性增加，更应加强血糖监测。
血糖平稳或仅口服降糖药物治疗者，每周监测1-2次空腹血糖；若基础胰岛素治疗者，每周监测3-4次空腹血糖；预混胰岛素治疗者，每周监测3-4次空腹和晚餐前血糖。必要时加测夜间血糖；强化胰岛素治疗或胰岛素泵治疗方案者，在医生指导下制定血糖监测方案。
三）加强医学人文关怀
老年糖尿病患者存在不同程度感觉、运动和认知功能障碍，容易产生焦虑、抑郁等不良情绪。鼓励积极向上，家人朋友和护理人员耐心倾听诉说，多与其聊天沟通，舒缓紧张情绪，保持乐观健康心态。
二、儿童青少年糖尿病人群的新冠感染防治
儿童青少年1型和2型糖尿病易出现酮症酸中毒（DKA）及低血糖，尤生活作息及饮食习惯变化以及感染应激时加重。
一）儿童青少年糖尿病人群的基本治疗
安抚避免恐慌和焦虑等有利于血糖控制。家长和患儿需共同积极乐观，掌握好糖尿病相关知识、饮食运动与血糖之间的匹配规律。学习碳水化合物指数、食物交换份额、胰岛素敏感系数、胰岛素剂型、注射方法、血糖监测方式、和胰岛素泵原理等[12]。保持良好健康生活方式。营养需要充足保障。全日摄入能量先参照计算公式拟定：总热卡（kcal）=年龄×（70-100）+1000，随后根据患儿的营养情况、体力活动量及应激状况等调整个体化的能量推荐值[13]。注意保持营养平衡，按碳水化合物50-55%、脂肪25-35%、蛋白质15-20%分配。以糖尿病低升糖指数饮食为主，鼓励全麦面包和谷物、豆类、水果、蔬菜和低脂乳制品，减少快餐饮食，适当加强蛋白质（肾功能允许情况下）和高膳食纤维的摄入。糖尿病患儿通常不需要特殊高蛋白食品或食品补充剂。
二）儿童青少年糖尿病血糖管理
1. 血糖控制目标
建议血糖维持在7-12mmol/L范围[14]
2.降糖方案选择
胰岛素注射是儿童青少年糖尿病的主要治疗方式。及时识别 DKA 和低血糖是调整胰岛素治疗方案的关键。 对于出现以下现象者需警惕DKA的发生: (1)发热和(或)呕吐;(2)血糖升高（超过15 mmol/L），尤合并腹痛或呼吸过快;(3)乏力和精神反应差；低血糖可伴有不同程度的精神和神经系统的症状和体征，如出汗、震颤、青紫、苍白、 恶心、呕吐、头痛、视力障碍、嗜睡、激惹、注意力不集中、体温低下、心理及行为异常、思维混乱、抽搐、惊厥或昏迷等。如果患儿出现上述表现，应及时监测血糖。
正常进食的2型糖尿病患儿可继续口服二甲双胍但适当增加剂量，若新冠感染病情进展快，出现呼吸困难，不能进食，血糖升高不易控制且出现DKA等，及时转为胰岛素治疗。
特效抗病毒药物在儿童和青少年人群的用药按相应用药指征和指南使用[15-16]。可选用中药但避免盲目用药和错误配伍。
3.血糖监测
坚持自我血糖或持续葡萄糖监测。认真记录糖尿病日记，正常进食患儿三餐前、三餐后、睡前血糖监测，必要时加测夜间3AM。静脉输注胰岛素的重症及危重症患儿，严密监测血糖（每1-2h）。应定期监测患儿身高、体重等发育情况。
三）加强医学人文关怀
做好科普宣传，指导患儿、家长、老师正确认识感染，掌握防疫知识要点，避免过度恐慌，积极为患儿提供心理疏导。
参考文献：
1.Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, Qiu Y, Wang J, Liu Y, Wei Y, Xia J, Yu T, Zhang X, Zhang L. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):507-513. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7. Epub 2020 Jan 30. PMID: 32007143; PMCID: PMC7135076.
2.Wu J, Li J, Zhu G, Zhang Y, Bi Z, Yu Y, Huang B, Fu S, Tan Y, Sun J, Li X. Clinical Features of Maintenance Hemodialysis Patients with 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. Clin J Am Soc Nephrol. 2020 Aug 7;15(8):1139-1145. doi: 10.2215/CJN.04160320. Epub 2020 May 22. PMID: 32444393; PMCID: PMC7409740.
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6.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志，2021，13(04):315-409. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095
7.Lim S, Bae JH, Kwon HS, Nauck MA. COVID-19 and diabetes mellitus: from pathophysiology to clinical management. Nat Rev Endocrinol. 2021 Jan;17(1):11-30. doi: 10.1038/s41574-020-00435-4. Epub 2020 Nov 13. PMID: 33188364; PMCID: PMC7664589.
8.Zhou Y, Chi J, Lv W, Wang Y. Obesity and diabetes as high-risk factors for severe coronavirus disease 2019 (Covid-19). Diabetes Metab Res Rev. 2021 Feb;37(2):e3377. doi: 10.1002/dmrr.3377. Epub 2020 Jul 20. PMID: 32588943; PMCID: PMC7361201.
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