年度进展 | 令狐恩强：2022年度消化内镜十大进展

令狐恩强

在过去的一年中，消化内镜在多个领域取得了长足进展。笔者盘点了消化内镜2022年度十大进展，并以此进行思考和展望，希望能促进消化内镜学科进一步发展。

一、新冠肺炎疫情防控新阶段的行业研究和思考

随着奥密克戎病毒致病性的减弱和疫苗接种的普及，我国新冠肺炎疫情防控进入新的阶段，消化内镜行业该如何应对？香港中文大学的研究显示，虽然新冠肺炎疫情一定程度上改变了消化内镜行业的运行模式，但采取适当感染防控措施，内镜检查依然是安全的。目前存在2个问题，一是如何应对内镜培训受到的严重影响；二是如何减少延迟或取消程序对于消化道肿瘤等疾病的诊断和治疗的延误效应。笔者认为需要从以下几方面考虑：（1）探索新的内镜教学模式；（2）拟定更科学更规范的患者风险分层，风险点包括消化道肿瘤筛查和危重症处理等；（3）调整消化道疾病的随访策略，提高与患者沟通的能力，统筹管理内镜复查流程；（4）适时推广远程胶囊内镜、一次性内镜等新技术。

二、消化内镜超级微创在医学领域的多维度理论拓展

超级微创理念下的手术通道被分为4类，包括人体自然通道、隧道技术通道、穿刺通道、多腔隙通道。4条通道理论体系的建立使超级微创的理念不再局限于消化内镜，而是拓展到影响人体的各种器官。人体自然通道指经人体自然开放的孔道进入，在自然腔道内实施的符合超级微创要求的手术。隧道技术通道指通过在组织中人工建立的通道到达手术位置，在人工建立的空间内开展的手术。穿刺通道指经穿刺途径，进入腔隙或管腔实施的符合超级微创条件的手术。多腔隙通道指经过两条以上通道、两种以上内镜，在腔隙内开展并完成的符合超级微创条件的手术。

三、《中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识》的发布

为了降低我国结直肠癌发病率和死亡率，由国家消化系统疾病临床医学研究中心（上海）牵头，笔者与李兆申院士、王贵齐教授、柏愚教授等讨论制定了《中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识》，内容包括结直肠癌癌前病变与状态的定义、预防、筛查与诊断、治疗等多个部分。相较以往，共识侧重于结直肠癌癌前病变及状态概念的界定，除既往大家熟悉的癌前病变，还指出了其他几种癌前病变，如广基锯齿状病变、传统锯齿状腺瘤、炎症性肠病相关异型增生等。

四、超级微创在耳鼻咽喉科的应用——会厌部肿瘤病变的内镜黏膜下剥离（ESD）

声门上鳞状细胞癌的传统手术治疗方法包括开放式声门上喉切除术、经口机器人手术等，这些手术往往对患者造成巨大的身体伤害。中国医学科学院肿瘤医院团队对1例63岁男性患者的会厌部早期肿瘤性病变进行右梨状窝的ESD。术后病理为分化较差的鳞状细胞癌，实现切缘干净的根治性切除；常规随访气管镜和CT无复发或淋巴结转移。这项创新最大程度保持了器官结构的完整性，是超级微创理念在其他器官的拓展实践。

五、超级微创在胰胆直视领域的创新探索

经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是目前胰胆系统疾病诊疗的主要手段，借助X线透视间接进行诊疗操作，使得胰胆系统成为直视内镜的盲区，而且传统ERCP往往需要进行乳头括约肌切开，破坏了人体的正常解剖结构。笔者所在的解放军总医院团队在胆胰系统的直视化诊疗方面不断取得突破，实现了胰胆直视下胰管探查术、ERCP取石术后胆道结石残余分类等诊断方法的创新；完成了胆道镜直视下取石网篮性能实验、胆道镜直视下网篮取石术、经乳头支撑器胆道镜直视下胆总管结石超级微创取出术、经乳头支撑器胆道镜直视下胆囊泥沙样部分结石吸引术、胆道镜直视下激光碎石技术等治疗技术的系列实践。

六、3D重建在食管黏膜下肿瘤内镜手术安全性评估及治疗策略中的应用

目前食管黏膜下肿瘤的内镜治疗广泛开展，常规CT是除内镜外的重要诊断工具，但对于肿瘤整体的评估能力有待提高。江苏省人民医院团队利用3D重建直观反映肿瘤整体形态特点进行安全性评估，特别是肿瘤与周围脏器的毗邻关系，经过大量临床研究团队制定了严谨的治疗策略：（1）肿瘤体积小但邻近大血管者（食管中段），兼顾微创性及安全性，考虑手术室行内镜下切除；（2）具备内镜切除可能，但预计难度及风险较高者，考虑胸腔镜监视下内镜下切除；（3）肿瘤呈腔内生长，胸腔镜腔外定位或切除困难者，考虑隧道内镜下剥离，辅助外科定位、切除，降低黏膜损伤风险及离断大血管必要，提高手术安全性。这种3D重建评估方法为超级微创理念下治疗策略的选择提供了方向。

传统内镜只能通过观察消化道表面来检查病变，穿透黏膜下方的深度小于1 mm。这些局限性使消化道早期肿瘤的诊断进入瓶颈，未来消化内镜迫切需要引入新的观察指标。中国医科大学团队提出研发搭载光声成像内镜（PEA）/超声内镜（EUS）模式的消化内镜，其具有高光学对比度和更大的声学穿透深度的特点，兼具结构成像和功能成像，除检测血流、微血管网络、氧合血红蛋白饱和度和淋巴管外，还具有识别肿瘤早期诊断分子的能力。在PEA/EUS的模式下，医生可以更准确地穿刺取样。当然，笔者认为多模态内镜的未来不仅仅局限于PEA，还有更多的技术等待发掘。

常规内镜活检的病理诊断流程中，取下的组织经过石蜡包埋、切片和染色，需数天的时间才能出诊断结果。复旦大学团队开发了基于飞秒受激拉曼技术的快速病理成像技术，成功实现了对内镜活检组织的精准实时智能诊断。团队联合攻克，从单帧频谱积分的飞秒图像中解析还原出多通道的皮秒分子图像，突破了受激拉曼病理显微镜的速度极限，拓展了光学成像技术的生物医学应用范围，为内镜活检标本的快速诊断提供了全新的方法，也为受激拉曼病理显微镜的临床转化提供新的技术基础。

既往研究的消化内镜+静磁场双投送系统可快速将磁性干细胞球体微型机器人精准输送至消化管道的细微区域，目前可在8 min内经消化道将微型机器人精确送入胆管内，但其治疗干预手段暂未明确。瑞士研究团队通过旋转磁场来控制磁螺菌微型机器人，研究发现旋转磁场的推进力是静磁场的10倍，旋转磁场下微型机器人具有更强的穿过细胞间隙的能力。笔者认为这种穿过细胞间隙的能力可能有助于微型机器人运动，将抗癌药物更好地递送消化道癌组织内，尤其在胆胰系统有美好的应用前景。

功能性便秘是一种顽固性疾病，我国成人慢性便秘的患病率为4%～10%，而且随着年龄的增长，患病率逐渐升高。海军军医大学第一附属医院（长海医院）等六家医院团队共同完成关于消化道振动胶囊治疗便秘的临床研究，证实振动胶囊治疗功能性便秘具有良好的效果和安全性。研究还实现了胶囊内镜在智能手机端的控制。