刘又宁教授专属答疑：重症、危重症患者使用激素的最好时机？住院患者何时考虑抗细菌治疗？这篇文章讲清楚了

我们邀请了中国医药教育协会感染疾病分会名誉主任委员、解放军总医院呼吸科刘又宁教授，针对新冠病毒感染相关热点问题进行了解答。

关于居家观察

Q1对于居家患者，早期识别重症高危人群，家属应重点观察什么？

刘又宁教授：新冠感染导致的死亡几乎全部来自肺炎，如果新冠感染只是上呼吸道感染，没有进展为肺炎，不会直接造成死亡。因此，如何及时发现肺炎，特别是伴有低氧血症的肺炎是我们关注的重点。

低氧血症的发生往往并不在疾病初期。感染新冠出现症状后，一般是前几天高烧，可能服用退热药也不易退烧，但是低氧血症、呼吸衰竭发生得比较晚，一般从发病第3天到第10天左右开始出现，有的患者前一个阶段已经有所好转了，体温也下降了，但这个时候突然发生了肺炎和低氧血症，所以我们应该掌握这个概念，有的患者病程7~8天病情不轻不重，但是到10天左右发生了病情加重，患者出现了呼吸困难。

另外，有的患者感觉比较迟钝，自己没有感觉到明显的呼吸困难，甚至慢慢地走路都可以，有人把它叫做“沉默性低氧血症”，这就需要我们尽早发现，建议新冠病毒感染所致的肺炎最好都能收到医院里进行救治，在最早期得到合适的治疗。

但是，目前医院资源紧张，做肺部CT也并不容易，在家庭中最好的识别办法就是血氧饱和度监测。当然轻症肺炎不见得会出现明显的血氧饱和度降低，但是如果血氧饱和度在原来的基础上下降了5%，是非常值得警惕的，需要进一步到医院去检查；除了血氧饱和度以外，还要观察感染者的呼吸频率以及心率变化，一般成年人每分钟的呼吸次数为20次左右，如果太快了，就要提高警惕，在相同的体温下，心率突然增快，这也可能是有低氧血症的表现。所以，我建议这些情况下应该及时的到医院做检查。

关于药物治疗

Q2合并肺炎的非重症患者是否要使用激素？重症、危重症患者使用激素的最好时机是什么？地塞米松和甲强龙该如何选择？

刘又宁教授：首先强调，对新冠病毒感染的患者使用肾上腺皮质激素是有选择性的，并不是所有的新冠病毒感染患者都要使用激素，特别是仅有上呼吸道感染的新冠病毒感染患者，我们在临床实践过程中总结出了一些激素的使用经验。

新型冠状病毒病最初在武汉大流行的时候，危重症患者比较多，我们发现这些感染的患者存在急性肺损伤，因此，我们对这类患者使用了肾上腺皮质激素。我们一路走下来，从试用到确信，世界各国也都证明适当地应用肾上腺皮质激素，是能够降低新冠病毒感染所致肺炎病死率的，所以激素的使用是有效的。

关于肾上腺皮质激素的适应证，我把它分成两部分。一部分是绝对适应证，例如大家说的“白肺”，即ARDS合并严重的肺水肿，这是必须要用的。另一部分是相对适应证，对肺炎患者在充分抗病毒治疗的基础上，也可以使用中小剂量的肾上腺皮质激素。我有大批的学生都在第一线工作，我也时有诊治患者，结合临床实践经验，我们普遍认为，如果是新冠病毒感染所致肺炎的患者，哪怕症状不是很重，但是肺部CT有几片模糊的磨玻璃影，特别是在抗病毒治疗及时充分的前提下，适量地使用中小剂量的肾上腺皮质激素，能帮助肺炎早期吸收，缩短患者病程。

激素的使用总体上是有效的，但是它有个体化差异，同样的药物，同样的剂量，同样的病情，有的患者可能有效，有的患者可能无效。我们不建议使用“冲击疗法”，即大剂量、长时间使用肾上腺皮质激素，患者使用激素到底有没有效，在试用几天内就能明白，我们只对那些有效的人维持一定的疗程。如果试用以后，看到激素对患者干脆无效，就不要大剂量继续使用。

关于激素药物的选择问题。我们一般选择抗炎作用比较好、水钠潴留比较少的药物，主要就是地塞米松和甲强龙这两种药物，地塞米松的抗炎指数甚至于还要高于甲强龙。那么这两个药应该怎么选择呢？我觉得选哪个药都可以，但有一个建议，如果不打算长期用，想试验一下肾上腺皮质激素到底有没有效，就想试验两三天，或者再长一点三五天，我建议选择甲强龙，因为地塞米松的半衰期较长，可能三十几个小时都代谢不掉，假设这个患者使用激素无效，但是激素所致的副作用会延续的时间比较长。如果是长期应用，我觉得选择地塞米松和甲强龙哪个都可以。

Q3对于丙种球蛋白，哪些患者适合使用？

刘又宁教授：关于丙种球蛋白的使用问题我也跟我的学生们讨论过，我个人建议如果只是新冠病毒感染，它没有应用的价值。临床上讲，丙种球蛋白能够增加机体免疫能力，但是它没有特异的免疫能力，换句话说，起码丙种球蛋白对新冠病毒本身没有特殊作用，所以我们不建议常规使用。

但是，个别患者是不是要用，还要具体问题具体分析。目前，没有研究结果证实丙种球蛋白对普通型新冠病毒感染的患者有好处。那什么时候要用呢？我个人认为，如果是在病毒感染的晚期，对于患者来说，病毒本身已经不是主要矛盾，而患者又合并了细菌感染，特别是脓毒血症的患者，这时候作为辅助用药，丙种球蛋白可以使用。但对于患者的最终获益还需要我们在临床上设置RCT试验来得到结果。

Q4对于新冠感染患者，是否需要常规抗凝？抗凝的指征如何评估？

刘又宁教授：抗凝剂的使用也是我们在武汉抗击疫情中总结出来的经验，我们在临床救治中观察到有一部分感染新冠病毒的患者凝血系统亢进十分明显，例如D二聚体，比正常值高几十倍，甚至上百倍，我们在其他疾病里很少观察到这种现象，所以我们就联想到是不是患者低氧血症跟这种高凝状态有关系，例如肺脏毛细血管末梢可能存在微小血栓，因此，我们对患者使用了抗凝治疗。

对于抗凝治疗，我个人认为要选择性地应用，并不是所有的新冠病毒感染患者都要使用，主要是实验室检查凝血指标异常（亢进）的患者需要使用，特别是D二聚体增高，这里的增高是指要超过正常指标一倍或更高的增高。我个人认为，如果患者凝血指标正常甚至偏向于出血状态，是不能使用抗凝治疗的，仍应该要以实验室指标作为使用依据，像是普通新冠病毒感染患者，特别是以上呼吸道症状为主、凝血功能正常的患者没有任何必要使用抗凝治疗。

Q5发病5天之后使用抗病毒药物还有效吗？两种抗病毒药物（阿兹夫定和paxlovid）能同时使用吗？病人症状消失，但胸部CT显示肺内有明显肺炎病灶，是否要继续使用抗病毒药物治疗？

刘又宁教授：我记得在新冠病毒流行两周年的时候，我应邀在《中国医学论坛报》上发表了一篇两周年回顾的小结，小结里重点提到了抗病毒药物，我的结论是在疫情的前期，我们在“抗病毒治疗”中走过了一条长长的弯路，最开始应用的利巴韦林、羟氯喹等药物是弊大于利，真正有效的小分子抗病毒药是在最近这一年左右才研发出来。

我们军队先后制定的两版指南，对抗病毒药物的使用推荐有限，例如利巴韦林我们不建议静脉应用，推荐的使用剂量也比国家指南要低，而且特别提到不建议两种或两种以上的抗病毒药物联合应用，有的抗病毒药物具有延长Q-T间期的副作用，可导致患者出现致命性心律失常。

目前，我国已经批准了三个抗病毒药用于治疗新冠病毒感染，第一个是Paxlovid，第二个是莫诺拉韦，第三个是阿兹夫定。这些抗病毒药物多数要在病情早期使用，有的药规定在发病5天之内，超过5天以后，如果是重症患者，能不能使用，我觉得应该靠实践来证明、检验。

两种以上的抗病毒药混合使用，往好了说可能1+1＞2，不同的机制有协同作用；往坏了说就1+1＜1，相互作用把药疗效都抵消了。目前，我们没有看到两种抗病毒药物联合使用对患者有获益的报道，所以，我不建议两种抗病毒药一起使用。那么疗程短（5天）的药，它能不能使用第二个疗程？比如1例患者已经使用了5天该药物，我们看到了一定的效果，但是这个患者核酸还没有转阴，病情也没有彻底好转，能不能应用第二个疗程？我觉得不是绝对不能，这个也需要我们进行探索，经过实践后证明结果。

实际上，除了小分子化学抗病毒药以外，我们还有很多抗体类的药物，但是这些抗体类药物的主要缺陷是随着病毒的变异会失效。最近，礼来公司研制的一种抗病毒抗体类药本来已经批准上市了，因为病毒变异以后没效果，又终止应用了。抗体类药物成本较高，需要静脉注射，有的还需要低温保存；而且因为病毒变异得很快，老的抗体类药物还需要重新验证。因此，我们不太推荐使用抗体药物，目前都是以小分子抗病毒药为主。

Q6住院的新冠病毒感染患者，何时考虑抗细菌治疗？

刘又宁教授：新冠病毒感染是一种病毒感染，既不是细菌感染，也不是真菌感染，使用抗生素和抗真菌药物都无效。对于轻症患者，我不提倡预防性应用抗细菌、抗真菌治疗。有的患者入院是病毒性肺炎的表现，有的医生就开了很强效的抗生素，甚至两种以上联合应用，有的患者甚至同时还预防性使用了抗真菌药物。我们在临床上，一定要把好预防性治疗关，因为抗生素的过量使用、联合应用都会造成不良后果。但是，有的患者除了病毒感染以外，确实又合并了细菌感染或者真菌感染，这个时候我们就应该使用抗菌药物了；到病程晚期病毒感染的危害性基本上已经过去了，细菌感染反而成了主要矛盾，此时要尽量摸清患者的致病原，因为不同的细菌，选择的抗生素不同，球菌、杆菌，产超广谱酶和碳青霉烯酶细菌应该如何使用药物，都有完整的一套学问。如果其他科室医生对这方面不熟悉，可以请感染科专家或者呼吸科专家来参与治疗。再次强调，我不赞成预防性使用抗细菌药和抗真菌药。

另外，凡是使用过肾上腺皮质激素的患者，白细胞总数和中性粒细胞的分数都是增高的，不宜再使用这个指标来判断患者是否有细菌感染，我认为比较客观的指标是降钙素原，它能够比较好地反映患者是否合并细菌感染。

关于复查、复阳和二次感染

Q7新冠感染的患者，要多长时间复查CT？

刘又宁教授：如果是住院的患者，医生可以结合血气分析、血氧饱和度、心率等指标以及临床表现进行判断。适当复查CT对患者的诊疗是有帮助的，如果是选择床旁X线，可能对病毒性肺炎效果不佳。

第一类需要复查CT的患者是用了一段时间肾上腺皮质激素治疗的患者。对于这类患者，要评估其对肾上腺皮质激素的反应如何？是有好的反应，还是病情根本就没有变化，甚至于出现进展？复查CT有利于我们判断肾上腺皮质激素是否有效。

第二类是怀疑合并细菌感染的患者。细菌感染的影像学表现与病毒感染有一定区别，细菌感染的CT主要表现为肺实变，而病毒感染是磨玻璃样改变，比较淡淡的影。后续对于细菌感染治疗的好坏，也要复查CT进行评估。

如果是早期轻症、CT表现为淡淡毛玻璃影的患者，炎症可以在短时间内彻底吸收，比如说半个月左右就完全消失，不留下痕迹；但是如果患者病情比较重，或者治疗的疗程比较长，一些毛玻璃影已经吸收了，可能还会留有一些条索状的阴影，甚至于局部的纤维化影（小面积的网格状阴影），这种阴影吸收起来比较慢，可能几个月半年的时间都无法吸收，但是它不影响我们最后判断这个患者是不是治愈。

Q8如何理解复阳和二次感染？

刘又宁教授：复阳指的是感染者的症状基本已经消失，经核酸和抗原检测都是阴性后，再次检测时发现又变成阳性了。二次感染是指第一次感染的新冠病毒已经完全康复了，但是又再次感染了新冠病毒。二次感染会出现感染症状，核酸和抗原检测呈阳性，病毒的载量高，是具有传染性的。

假设全国已经有一半以上的人感染过新冠病毒，我们就等于打了非常有效的疫苗了。但是非常遗憾，我们自然免疫后，病毒还在不断变异，所以肯定有人会发生二次感染。关于二次感染的比例问题，因为我国此前一直是动态清零的政策，前期感染的人数不是很多，所以我们观察到的二次感染患者相对也较少。但是，在大规模感染的国家中目前已经有了数据，二次感染的比例从5%~20%左右不同，最高的大概是20%，但是也有人说20%是指大致相似的同类病毒，如果遇到新的变异株（比如XBB或者是BQ.1），再次感染的几率会增高。

那么二次感染通常什么时间发生？大多数的研究表明，第一次感染后三个月到半年之内很少发生，半年后抗体水平明显衰减，容易发生二次感染。

如果是感染新冠病毒以后两周检测抗原阳性，把患者说成是二次感染，是没有根据的，很可能就是病毒清除慢了，患者可能中间有过一次抗原或核酸阴性，下一次再测又呈阳性，这有可能是中间那次检测（由于标本采集不标准等原因）敏感度不够。我认为这种情况下患者并不是复阳，实际上是一直有少量的病毒在体内未清除干净。

大多数患者的二次感染反应要比一次感染要轻，但也有研究者提示，老年人如果有二次或三次感染，可能比首次感染的病死率要高，这还有待于我们自己的研究来证实这个问题。