任倩教授专访：糖尿病合并「新冠危重症」，抓住抗病毒药物的“黄金窗口期”

医脉通采访整理，经任倩教授审核，未经授权请勿转载。

引言：当前，新冠疫情形势依旧严峻，许多内分泌科医生已前往抗击新冠的一线战场。糖尿病是内分泌科第一大疾病且高龄病人较多，患者感染新冠病毒后更容易进展为危重症。同时，糖尿病急性并发症的高发又为疾病管理增添了难度。

北大人民医院内分泌科在内分泌代谢疾病的临床诊治及研究中均处于国内领先地位。自2022年12月起，北大人民医院内分泌科便开始积极收治内分泌疾病合并新冠重型患者，任倩教授对于内分泌疾病危重症具有着丰富的临床管理经验，医脉通荣幸邀请到任倩教授参加专访，就糖尿病合并新冠危重症的管理分享宝贵诊疗经验，以飨读者。

任倩

现任北京大学人民医院内分泌科副主任医师，副教授，临床医学博士学位，硕士研究生导师。中国医师协会内分泌代谢科医师分会第五届委员会青年委员会副主任委员，北京医学会内分泌学分会青年委员，中华医学会糖尿病学分会第9届委员会胰岛β细胞学组委员；British Medical Journal（BMJ）中文版编委，《中国糖尿病杂志》青年编委。主要研究方向为糖尿病遗传学以及药物遗传学。主持或参与多项国家级研究课题，以第一作者在Diabetologia、JCEM、Thyroid等杂志上发表SCI文章10余篇。

医脉通：任教授您好，请问内分泌病房新冠危重患者的接诊情况是怎样的？

大家好，我是北京大学人民医院内分泌科任倩医生。北大人民医院内分泌科病房于12月中旬左右收治了第一例新冠肺炎重症同时合并糖尿病的患者。之后，收治的重症病例数迅速增加，目前病房中大概60%-70%为重症患者。从病房的情况来看仍属于高峰期，但急诊接诊的危重病例数呈现下降趋势。

总体来讲，在重症患者中合并糖尿病的比例较大。一方面，可能与我国糖尿病高患病率有关（中国成人糖尿病患病率为12.8%）；另一方面，糖尿病病人合并新冠后，多因素影响下，容易出现急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒或高渗性高血糖状态。

医脉通：糖尿病合并新冠危重症的管理，哪些要点需要留意？

糖尿病合并新冠危重症分为两种情况：一种是未出现糖尿病急性并发症；另外一种是已出现糖尿病急性并发症，后者为临床治疗带来了更多挑战。总体来讲，我们需要在抗病毒治疗、抗炎治疗、血糖管理、营养支持、炎症指标监控、生命体征监测、呼吸支持等方面对疾病予以管理。

1.抓住抗病毒治疗的“黄金窗口”

若患者发病时间在5天以内，我们会给予Paxlovid（奈玛特韦片/利托那韦片）进行抗病毒治疗，抓住抗病毒治疗的“黄金窗口”。

但要注意奈玛特韦和利托那韦均为CYP3A的底物，任何影响CYP3A代谢酶活性的药物都会改变奈玛特韦和利托那韦的代谢，进而影响其有效性和安全性。此外，利托那韦本身是不可逆的CYP3A的强效抑制剂，可以升高其他CYP3A底物的血药浓度，进而增强联用药物的疗效或增加不良反应的发生风险。因此，此类药物不得与高度依赖CYP3A清除且其血浆浓度升高会导致严重和/或危及生命的不良反应的药物联用。不得与强效CYP3A诱导剂联用，否则会导致药物血浆浓度显著降低，可能引起病毒学应答丧失和潜在耐药性。

就降糖药物而言，Paxlovid可与阿卡波糖、二甲双胍、格列齐特、格列美脲、格列吡嗪、胰岛素、卡格列净、达格列净、恩格列净、西格列汀、利格列汀、维格列汀、利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、司美格鲁肽联用；与沙格列汀联用时推荐沙格列汀2.5mg/d；与格列本脲、那格列奈、瑞格列奈联用时，建议监测血糖，必要时需调整剂量。其他药物相互作用见文末附表。

2.抗炎治疗

由于在国外的研究中证据比较充分，对于重症或危重症患者，抗炎治疗我科室选择的是地塞米松。考虑到其升糖作用明显，药物剂量我们通常选择5mg/d，静脉给药，一般连续用药5~10天。期间监测患者炎症指标的变化，同时大多数患者我们会停用口服降糖药，改为胰岛素控制血糖。

➤若淋巴细胞绝对值上升，炎症因子（如C反应蛋白、白细胞介素6、铁蛋白）下降，证明治疗效果较好，可考虑减量到2.5mg/d，继续用药几天后停药；

➤若重症患者在接受激素治疗后症状仍然加重，我们会考虑使用托珠单抗或巴瑞替尼。通常白细胞介素6水平较高的病人，托珠单抗治疗效果会比较好。

3.抗凝治疗

对于重症患者，在无禁忌症前提下，我们会考虑给予治疗剂量的低分子肝素。若患者伴有重症高风险因素（糖尿病本身就是重症的高危因素，另外，还包括如年龄＞65岁、未全程接种新冠疫苗、伴有心脑血管基础病、肥胖、重度吸烟等）或属于病情进展较快的中型病例，也考虑给予抗凝治疗。

4.血糖管理

前文提及，地塞米松的使用会导致血糖明显升高，所以期间需加强对血糖的监测和管理。实践经验：

➤若病人之前接受胰岛素治疗，且新冠病毒感染分型为重型，需要地塞米松治疗，我们将胰岛素治疗方案调整为基础联合餐时的模式，对于正常进食的患者，我们会适当上调胰岛素剂量，尤其是餐时胰岛素的剂量；

➤若病人之前接受口服降糖药物治疗，且新冠病毒感染分型为重型，需要地塞米松治疗，我们建议停用口服药，改为使用胰岛素来控制血糖。由于重型患者多合并低氧血症，或合并呼吸衰竭，为避免乳酸酸中毒风险，我们会停用二甲双胍。而对于新冠病毒感染分型为中型的患者，可以继续使用包括二甲双胍在内的口服药物治疗。

5.糖尿病急性并发症的管理

对于合并糖尿病酮症酸中毒（DKA）或糖尿病高渗性高血糖状态（HHS）的患者，治疗原则主要包括积极补液，纠正脱水，小剂量胰岛素静脉输注控制血糖，纠正水、电解质和酸碱失衡以及去除诱因和治疗并发症，其中补液是首要措施。

有关补液速度、补液种类和补液量，若患者无心肾功能不全，最开始补液速度会适当加快，随后根据病人的血钠、尿量、血压等对补液速度进行调整。补液种类我们会首选0.9%的生理盐水。以HHS为例，我们会对24小时的补液量进行估算，大概6-10升，若病人年龄较大且合并心肾功能不全，我们会相应下调补液量。

在实践中，考虑到病人实际情况，我们会考虑通过静脉和消化道两个通路给予病人补液。若患者处于昏迷状态（危重患者中较为常见），考虑采用胃管的方式鼻饲补液。

6.营养治疗

由于患者往往胃口较差或处于昏迷状态，因此对于新冠重症病人，营养支持非常重要。特别是在糖尿病酮症酸中毒的患者中，要预防由于热量摄入不足导致的酮症难以纠正。

对于完全无法进食的患者，考虑经胃管予以肠内营养。具体方案为，将一天总热卡分为四顿或者五顿经鼻胃管鼻饲进食。有关血糖管理，可考虑通过皮下基础胰岛素联合鼻饲前餐时胰岛素控制血糖；对于同时合并DKA或HHS的患者，更推荐使用静脉胰岛素泵控制血糖。

7.呼吸支持

呼吸支持在新冠重症病毒感染的管理中非常重要，可通过监测患者呼吸频率、氧饱和度、氧合指数等，来判断呼吸支持是否到位。若给予鼻导管吸氧治疗，氧饱和度仍然低于93%或氧合指数≤300mmHg，考虑升级到面罩吸氧，对于氧合指数低于200mmHg的患者，升级到无创呼吸机等策略，并予以持续监测。

8.指标监测

除外感染相关指标，临床也需要对合并症相关指标予以监测，比如血压、出入量、DDimmer、肾功能的变化（eGFR）、心脏相关指标的变化（BNP，TnI，心电图、超声心动等）、酮体水平、电解质平衡（血钠、血钾），血白蛋白水平，血红蛋白等。

附表：Paxlovid药物相互作用

[来源：《新型冠状病毒肺炎抗病毒治疗临床药学指引（更新版）》]