一文盘点：复杂性肺炎旁胸腔积液的管理

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导语

大约36%~57%的肺炎病例与肺炎旁胸腔积液（rapneumonic effusions,PPE）有关。PPE是指肺炎、肺脓肿和支气管扩张伴感染等疾病所引起的胸腔积液，是胸腔积液中较常见的一种类型。它一开始为无菌性积液，可迅速发展至纤维蛋白脓性阶段，并有感染迹象，称为复杂性肺炎旁胸腔积液（complicated parapneumonic effusions,CPPE）。当渗出液出现包裹、pH<7.2、葡萄糖<2.24mmol/L、革兰氏染色阳性、胸水培养阳性或外观呈脓性中一种或多种特征时则考虑为CPPE。本文介绍了CPPE的管理和治疗。

CPPE的管理

早期识别和治疗是处理CPPE的基石。药物治疗需选择正确的抗生素，以及适当的给药途径和治疗时间。引流策略包括治疗性胸腔穿刺术、胸腔引流管置入联合或不联合胸膜内纤维蛋白溶解剂，以及外科手术，如电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery,VATS）或开胸手术。在患者病程中选择最佳时间进行适当的干预措施仍具有挑战性。

美国胸科医师学会就PPE引流时机进行了评估并制定了风险等级评估表，将PPE分为四类。Ⅰ类 (极低风险组) 胸腔内有少量可流动胸水 (侧卧位深度小于10mm) ;Ⅱ类 (低风险组) 胸腔内少至中量可流动胸水 (深度为10 mm至胸腔容积的1/2) ，不论是否使用抗生素，其革兰染色及胸水培养均为阴性且pH>7.2;Ⅲ类 (中等风险组) 大量可流动胸水 (深度大于胸腔容积的1/2) ，合并或不合并革兰染色或胸水培养阳性、pH<7.2；Ⅳ类 (高风险组) 包裹性胸腔积液，合并或不合并脓性胸水、pH<7.2。以下主要为Ⅲ类和Ⅳ类胸腔积液的引流策略介绍。

抗生素治疗

疑似肺炎旁积液的患者应立即接受经验性抗生素治疗。抗生素的选择取决于患者的合并症、地理流行病学、微生物敏感性和临床环境(社区/医院)。医院获得性肺炎相关胸腔积液的经验性抗生素覆盖范围包括厌氧菌以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和抗假单胞菌的覆盖。研究显示，在大约40%的病例中，胸水培养难以发现病原体，而在超过80%的病例中，血培养呈阴性。治疗时间的长短取决于多种因素，包括病原体的性质、引流的程度和患者的临床反应。肺脓肿治疗的推断数据支持持续使用抗生素3~4周。

胸腔引流

1类积液不良结局的风险较低，可先观察治疗。其他类型的胸腔积液，有必要进一步检查，以便对其分类和治疗。注意对于需引流的患者，不要延迟引流。

➯胸廓造口术

对于2类积液，可进行胸腔穿刺术处理。但对于较大的积液或存在3类或4类积液的特征(形成小腔或包裹，液体培养阳性，pH <7.2)，应行胸廓造口术经导管引流。包括MIST-1试验在内的多项研究表明，与大口径导管相比，小口径导管对患者的死亡率没有影响，并且减轻了患者痛苦，因此临床上更推荐小口径引流管引流。对于CPPE可在超声引导下胸腔穿刺引流增加置管成功率。当胸水较为浓稠时，可定期冲洗保持引流导管通畅，导管置入24 h内应行影像学检查确保合适的置入位置。当引流管日均排出量<50 ml以下可将引流管拔除。

➯胸腔内纤溶治疗

胸膜腔内纤溶治疗(Intrapleural fibrinolytic therapy，IPFT)可用于包裹性积液。几项最初的小规模研究(其中单独给予胸膜内纤溶药物、尿激酶和链激酶)并未显示出优于安慰剂的显著效果。但一大型随机对照试验MIST-2试验这表明，组织型纤维蛋白溶解酶原激活物 (tissue plasminogen activator,t-PA) 联合DNA酶（DNase）治疗可改善引流，并减少转诊手术频率和住院时间。tPA将纤溶酶原转化为纤溶酶，将交联的纤维蛋白降解为可溶性产物，降低脓性液体的粘度。DNase通过分解脱氧核糖核蛋白，有助于降低脓液的粘度。

但IPFT仍存在几个问题，其中包括缺乏合理的剂量和剂量间隔的标准。在IPFT中，纤溶酶的剂量在所有研究中是经验性的，胸腔积液的pH值和蛋白含量因患者而异，可能会改变tPA的蛋白结合，因此，药物的药代动力学可能因人而异。同时其常见的不良反是疼痛，据报告，高达20%的IPFT患者需阿片类药物，1.8%至5.4%的患者出现非致命性局部胸膜内出血。MIST-2试验显示胸膜出血率为3.8%。尽管存在局限性，tPA-DNase联合治疗在CPPE/脓胸引流中具有巨大前景，据报道，超过90%的相关治疗患者无需手术干预即可治愈，未来需研究最优的药物治疗剂量从而使患者能最大受益且尽可能避免出血等不良反应的发生。

内科胸腔镜

内科胸腔镜检查(又称为胸膜腔镜检查)是一种允许进入胸膜腔并在其中进行操作的内窥镜检查程序。使用胸腔镜来观察胸膜腔，可进行多种干预措施，如胸腔积液引流，胸膜剥脱，胸膜固定术和胸膜活检。这种微创手术模糊了手术和医疗管理的界限，特别适用于无法接受手术的高危患者。

手术治疗

尽管进行了管理和治疗，但胸腔积液以及感染体征的持续存在使部分患者治疗失败，此类病例应转诊接受手术。此外，有证据表明存在广泛渗出、瘢痕和胸膜增厚的患者更可能从手术治疗中获益。需注意评估相关患者手术转诊的最佳时间，以便早期接受手术干预。

➯VATS

如上所述，药物治疗失败时，需手术治疗。VATS的成功率最高可达85%，也被推荐于治疗多房间隔性脓胸、顽固性脓胸、慢性脓胸及脓胸胸膜纤维板形成等疾病。与开胸手术相比，VATS缩短了住院时间，减少了术后并发症。尽管成功率较高，但由于手术的侵入性，存在固有风险。且目前尚无明确的循证医学证据说明VATS在CPPE和脓胸中的准确应用阶段及时机，需进一步研究VATS治疗的确切阶段。

➯开胸手术

对于上述所有选择均失败的患者，可考虑进行开胸手术，但具有延长住院时间、增加并发症的风险。

患者的支持治疗

CPPE病程中患者由于严重感染，机体处于高代谢状态，而且大量蛋白漏出丧失，加上患者食欲减退等，导致患者免疫力低下、全身消耗严重，甚至发生负氮平衡，预后不良。所以营养支持治疗需受到重视以提升机体抵抗能力，加快患者恢复速度，如深静脉高能营养、适当的输注蛋白氨基酸，在治疗过程中也应保持水、电解质及酸碱平衡。

此外，CPPE患者有患血栓栓塞症的危险，应接受低分子量肝素预防。如果因患者基础疾病而不能使用抗凝药物治疗者，也应给予机械预防。早期的活动和身体锻炼可降低压力性损伤的发生率，并可能缩短住院时间。

结语

CPPE严重影响了患者生活质量及生存率，其尽早诊断和治疗仍需引起临床医生的高度重视。虽然现在PPE的治疗水平及技术在不断发展，但更好的治疗方式仍需不断探索使患者有良好的预后。

参考资料：

1. Sultan S,Gupta E,Benzaquen S. Management of complicated parapneumonic effusions. Curr Opin Pulm Med. 2023 Jan 1;29(1):54-59.

2. 李玲义,张琪,姚文静,薛庆亮.成人复杂性肺炎旁胸腔积液的治疗研究进展[J].华南国防医学杂志,2018,32(05):351-354.