精神科药物治疗也是一种“心理治疗”

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根据诊断及循证学证据使用精神药物，以减轻患者的症状，是目前精神科主流的工作及培训模式。然而正如一些精神科医生的观点，这一范式存在诸多问题，常导致患者无法接受到真正最优的精神科治疗。

一项发表于J Psychiatr Pract.的综述中，加拿大阿尔伯塔大学的研究者围绕精神科的个体化治疗展开了探讨，指出应充分关注患者个人心理体验及医患关系对精神科药物治疗的影响，并强调了“精神动力学精神药物治疗”（Psychodynamic psychopharmacology）的价值。以下简要介绍作者的部分观点：

真实患者远比书本中的复杂

不同于临床研究受试者的相对纯粹，真实世界中的精神科患者很少完全符合诊断系统中的单一精神障碍诊断标准，大部分都是各种状况的复杂组合，如精神障碍共病躯体疾病、物质滥用、或轻或重的人格问题等。据统计，多达80%的真实世界患者无法明确归入某种诊断，或完全符合随机对照研究的预设治疗标准，凸显了研究中的“疗效”（efficacy）和自然状态下的“有效性”（effectiveness）的差异。

横向来看，如果将病因及患者的主观体验也考虑在内，则同一种诊断的患者也具有很高的异质性。以广泛性焦虑障碍（GAD）为例，即便构成诊断的表面症状大同小异，其来源也可能千差万别，如当前生理因素所诱发、发育过程中遭遇逆境导致害怕被伤害（因此恐惧某些外部情境）、强烈的内心愤怒（因此害怕失去控制和伤害他人）、由既往创伤所触发（因此害怕自己过去的痛苦感受）等。

纵向来看，同一名患者的症状往往会随着时间的推移而发生改变，在治疗的不同阶段表现为不同问题及症状的组合，可能导致一度很有效的治疗不再“好使”。

患者的治疗期望值有多重要？

针对精神障碍患者的群体层面上的分析既没有考虑个体病因学的差异，也没有考虑到患者个体体验及期望值对精神药物治疗转归的深远影响。

▶ 一项探讨惊恐障碍与广场恐怖症药物治疗的随机安慰剂对照研究显示，相比于药物之间的差异（活性药物 vs. 安慰剂），患者本人“改变现状的意愿”对疗效的影响更大。

▶ Krell等发现，对抗抑郁药有效性期待很高的患者中，多达90%治疗有效；期待较低的患者中，只有33%治疗有效。

▶ Leon及Bruce观察到，使用抗抑郁药单药治疗抑郁症时，那些基线就偏好药物治疗的患者中有45.5%获得完全治愈（complete remission），而基线偏好心理治疗的患者中只有7.7%获得完全治愈。

换言之，静态的分类学诊断本身并不能提供足够的决策信息。有学者指出，新手精神科医生很容易“在诊断和治疗之间形成过度简化的、刻板的关系”，致使针对具体患者的疗效不尽如人意。

抗抑郁药治疗也是心理治疗

用于指导处方决策的指南非常强调“开什么药”，但关于“怎么开药”的相关指导却很少。这种状况的潜台词是，药物的积极作用主要来自其化学效应，而与开药背后的心理层面及医患关系背景无关。基于这一观点，一旦遇到病情复杂、对多种药物治疗反应不佳的患者，医生很容易直接考虑加药，或者顺着“指南菜单”进一步往下捋。然而，多项针对抗抑郁药研究的荟萃分析中，安慰剂效应已被证明占疗效的76%-81%，凸显了患者主观因素在药物有效性中的重要地位。

医患联盟同样是药物有效性的重要影响因素。一个令人印象深刻的例子是，McKay等对STAR*D的数据进行了再分析，发现了“处方者效应”的存在：同样是处方安慰剂，医患联盟强度排在前三分之一的精神科医生的效果显著优于后三分之一的医生。作者甚至指出，精神科医生的效果大于治疗本身的效果。Ankarberg和Falkenström则得出结论：“证据强烈地支持以下观点，即抗抑郁药治疗抑郁其实是一种心理治疗。”尽管处方中的医患联盟因素很少被指南强调，甚至基本被忽略，但“一种治疗方案的价值与其植根的医患关系背景密不可分”。

从减轻症状到心理健康

当精神科医生眼里只有减轻诊断条目中的症状时，开药也往往无法达到最佳的效果。有些时候，过度看重症状改善可能会让患者潜在的创伤问题及关系紊乱得不到解决，导致旋转门现象，包括症状“按下葫芦起来瓢”，或者反复出现各种紧急情况。

另一些情况下，“成功”缓解症状是以高剂量使用多种药物为代价的；一些患者饱受过度镇静的困扰，根本无法有意义地融入社会及工作。如果单纯从症状减轻的角度定义“完全缓解”，那么这个概念反而会成为心理健康，即“适应及管理躯体、社会、精神层面的挑战，以追求对自己有益的生活目标”的对立面。这一重要的差异激发了精神健康研究的范式转变，从基于疾病的模型转向基于健康的模型，旨在帮助患者实现更高层次的目标，如社会参与和存在整合（existential integration）。

结语：艺术与科学并不矛盾

综上所述，有效的精神科药物治疗需要个体化；除关注循证学证据等客观信息外，也需要承认并明确处理患者主观意义及医患关系背景在治疗中扮演的角色。此时，治疗核心已经从“按流程治病”转向Gordon Paul的灵魂拷问：“什么治疗，由谁开展，在什么样的治疗背景下，对这位存在特定问题的患者最有效？”针对具体患者的最优药物治疗决策站在客观、主观、关系层面的交叉点。

表1 精神动力学精神药物治疗（PP）的整合模型

一种常见的误解是，但凡关注客观领域之外的任何信息，你就不“科学”了。这一观点可能建立在如下假设的基础上，即开药过程中的主观因素及主体间因素是“艺术”而非“科学”。然而事实上，这些既是艺术也是科学。主观及主体间的信息可以像客观数据那样进行严格的分析审查：确定病理模式，构建病因假设，在治疗环境中加以验证。关注具体患者独一无二的主观意义系统，以及医患药物治疗关系复杂、动态的流动，都是实现最佳治疗效果的关键；这些复杂而微妙的技能无法被简化为处方上的白纸黑字，需要系统训练才能习得。

因此，“开药艺术的科学”（science of the art of prescribing）指的是一种临床态度，由经验所佐证的个体化治疗原则所决定，重点是“如何开药”而不是“开什么药”。这些原则在“精神动力学精神药物治疗”这一概念中得到了明确的阐述。

文献索引：King I, Shapiro Y. Learning the "Science of the Art of Prescribing": From Evidence-based Algorithms to Individualized Medicine in Psychiatric Care. J Psychiatr Pract. 2022 Sep 1;28(5):409-420. doi: 10.1097/PRA.0000000000000651. PMID: 36074111.