6岁女孩出现右侧肢体疼痛和无力 | 临床推理

翻译：倒影无痕

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对于儿童患者肢体麻木无力伴颅内多发病灶的患者该如何诊断和鉴别诊断？最新一期Neurology杂志临床推理系列报道了1例6岁女孩突发单侧肢体疼痛和无力，一起看看该病例的临床推理过程吧。

第一部分

患者为6岁女孩，因“右侧肢体疼痛和无力2周”就诊。2周前，患者出现右腿疼痛、头晕和行走困难。症状呈波动性，偶有缓解。入院当天，右脚跛行，但否认疼痛。患者无发热、行为改变、视觉症状或肠/膀胱功能障碍。无创伤、蜱虫/动物接触史及旅行史。既往病史为新生儿脑病，经治疗性低温后无神经系统后遗症。家族史无特殊。

神经系统查体示精神状态正常；右上肢旋前位；髋屈曲和右膝屈曲和伸展肌力为4/5，右踝背屈肌力为2/5，右脚足底屈曲肌力为5/5；其他肢体肌力为5/5；右侧深肌腱反射为3+；右踝阵挛2-3次，右下肢病理征阳性；右侧指鼻试验和跟膝胫试验不稳准；步态异常，右下肢外翻。无APD（听觉障碍），眼底检查未见明显异常；眼动各向到位，无眼震；感觉检查未见明显异常；直肠张力正常正常。

问题思考：

1.定位诊断？

2.鉴别诊断有哪些？

第二部分

该患者表现为头晕、右侧肢体无力、反射亢进和共济失调。无力伴反射亢进和病理征阳性提示上运动神经元病变；单侧无力提示皮质或皮质脊髓束受损。上下肢均受累，提示颈脊髓及以上有病变。共济失调表明小脑受累。头晕的主诉可能继发于（1）脑灌注的整体损害（即头晕），（2）外周前庭系统功能障碍（即外周眩晕），或（3）中央前庭系统的功能障碍，包括前庭核、脑干、小脑（即中枢眩晕）。总的来说，患者的表现提示存在多灶性中枢神经系统（CNS）病变，累及左侧大脑半球皮质脊髓束和桥小脑通路。另一方面，累及右侧皮质脊髓束和桥小脑通路的局灶性脑干病变也可能。

鉴别诊断包括：

（1）脱髓鞘疾病，如急性播散性脑脊髓炎（ADEM）、多发性硬化（MS）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体相关疾病（MOGAD）和水通道蛋白-4阳性视神经脊髓炎谱系疾病（AQP4-NMOSD）；

（2）肿瘤，如原发性脑干肿瘤；

（3）累及大脑和脊髓的炎症病变包括CNS血管炎和CNS孤立性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）；

（4）感染性原因包括病毒性脑膜脑炎（疱疹病毒、虫媒病毒、人类T淋巴细胞病毒[HTLV]和人类免疫缺陷病毒[HIV]）、细菌性脑膜炎、脑脓肿、莱姆病、弓形虫病和巴尔通体。

（5）副感染性、副肿瘤性、血管性和遗传性（如脑白质营养不良）等病因也应考虑。值得注意的是，尽管患者有新生儿脑病病史，但慢性结构异常不太可能解释其亚急性表现。

问题思考：

1.哪些检查有助于缩小鉴别诊断范围？

第三部分

头颅MRI平扫和增强显示大量散在T2高信号和T1低信号病灶，累及皮质下、胼胝体、皮质旁、脑室周围白质和右侧脑桥（图1，A和B，E-H）。最大的病灶位于右额叶半卵圆中心/放射冠。几个病灶有轻度、模糊的强化（图1，C和D）。全脊柱MRI平扫和增强显示，C2-C6和T10 STIR序列高信号异常，无相关强化（图2）。

图1 患者头颅MRI图像。（A）T1显示多发低信号病灶；（B）FLAIR序列显示皮质旁高信号病灶。（C，D）T1增强显示边缘模糊强化病灶。（E，G）T1矢状位和（F，H）FLAIR矢状位见脑室周围、皮质下、胼胝体和脑桥病灶。

图2 脊髓MRI图像。STIR序列显示C2-C6、T10存在斑片状高信号。

问题思考：

1.基于影像结果，可能的鉴别诊断有哪些？

2.需要哪些额外的检测来确诊？

第四部分

累及胼胝体、脑桥和脊髓的T2高信号/T1低信号病变需高度考虑脱髓鞘病变，如临床孤立综合征（CIS）、MS、ADEM、AQP4-NMOSD和MOGAD。其他疾病包括CNS血管病/血管炎、CNS HLH或感染，但可能性不大。

影像表现高度提示MS或MOGAD。因无视神经炎或后区综合征受累，AQP4-NMOSD不太可能。影像学表现对ADEM来说不太典型，因该病的特征通常为较大、边界不清的病灶，且该患者无意识障碍/脑病（儿童ADEM的必要诊断标准），以及无前驱病毒疾病史，临床病史也不支持ADEM。无弥散受限也不太支持CNS血管炎。SWI上未见微出血，使得CNS HLH不太可能。无发热和/或颈部僵硬，脑膜炎等中枢神经系统感染不太可能。

腰椎穿刺显示细胞轻度增多（12个有核细胞，96%淋巴细胞），4条独特的CSF寡克隆带，葡萄糖和蛋白正常；CSF培养和革兰氏染色阴性；脑脊液流式和细胞学检查均未见明显异常。IgG指数和合成率正常。脑脊液副肿瘤自身抗体阴性。血清AQP4-IgG和MOG-IgG均为阴性。甘油三酯轻度升高；红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、铁蛋白和乳酸脱氢酶均正常。EBV病毒衣壳抗原IgG阳性。

根据（1）患者的临床表现，（2）大脑和脊髓损伤的影像学表现，（3）独特的脑脊液寡克隆带，以及（4）合理排除包括MOGAD和AQP4-NMOSD在内的疾病，患者最终诊断为儿童起病的多发性硬化症（POMS）。患者为此接受了为期5天的高剂量静脉注射类固醇治疗，然后开始服用芬戈莫德。

问题思考：

1.POMS的诊断标准是什么？

2.POMS与成人发病MS有何区别？

3.哪些DMT可用于POMS？

讨论

儿童获得性脱髓鞘综合征（ADS）包括多种中枢神经系统单相和复发性炎症病变，包括CIS（如，横贯性脊髓炎和视神经炎）、ADEM、MS、NMOSD和MOGAD。15%-46%的儿童ADS患者将在最初脱髓鞘事件发生后5年内被诊断为MS。女性和首次发病年龄越大，未来MS的风险越高。EBV阳性也与POMS密切相关。总体而言，POMS占所有MS病例的2-10%。POMS的全球年发病率估计为0.87（95%CI：0.35-1.40）/100000，并随年龄增长（12岁以后最突出）而增加。10岁之前发病相当罕见，占所有POMS病例的20-30%。

POMS的诊断与成人发病的MS一样，依赖于CNS脱髓鞘的空间和时间性，以及排除其他诊断，需要详细的病史和体格检查，以及大脑和脊髓MRI检查。如果考虑到视神经炎，可以进行眼眶MRI检查。与POMS一致的典型MRI表现包括明确的卵圆形/圆形病灶，不对称分布，累及脑室周围、皮质旁/皮质、幕下和脊髓白质。然而，与老年人相比，幼儿可能有更大、边界更不清的病灶。如果没有足够的临床和MRI数据来确保诊断，可能需要腰椎穿刺（CSF寡克隆带）和视觉诱发电位进行额外评估。对于MS非典型特征的患者，应行进一步检测，包括血清自身抗体（MOG IgG和AQP4 IgG）和风湿病筛查（CRP、ESR、抗核抗体和双链DNA抗体）。2017 McDonald对于POMS敏感性和特异性均较高，但鉴于11岁以下的患者发病率较低，因此需要谨慎对待。此外，该标准不适用于具有初始ADEM表型的儿童；MS的后续发作特性为诊断所必要。

POMS的初始病程在98%以上的患者中为复发缓解型，而普通MS人群80%为复发缓解。与成年患者相比，儿童和青少年患者复发率更高，MRI病灶更多。POMS的治疗选择包括大多数用于成人发病MS的可注射DMT（如干扰素β-1a和醋酸格拉替拉），以及中或高效DMT，包括富马酸二甲酯、利妥昔单抗、那他珠单抗和芬戈莫德—FDA批准的用于10岁或10岁以上MS儿童的第一种药物。及时诊治对于降低复发风险和限制残疾累积至关重要。

参考文献：略。

原文索引：Cristina M Gaudioso, Rachel Zolno, Anne Wagner, et al. Clinical Reasoning: A 6-Year-Old Girl With Right-Sided Pain and Weakness. Neurology published online October 18, 2022. DOI 10. 1212/WNL.0000000000201481