多发性骨髓瘤的分型有哪些？对预后有何影响？来看最新指南怎么说！

作者：蓝鲸晓虎

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多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma, MM）占所有癌症的1%，约占所有血液系统恶性肿瘤的10%。男性的发病率略高于女性，诊断时患者的中位年龄约为65岁。

与转移性骨肿瘤不同，MM引起的溶骨性病变不伴有新骨形成。溶骨性病变是MM的主要致残原因，使用低剂量全身计算机断层扫描（WB-CT）、氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）或磁共振成像（MRI）可发现溶骨性病变。MM的其他主要临床表现包括贫血、高钙血症、肾衰竭和感染风险增加。大约1%~2%的患者在初诊时有髓外病变（EMD），8%的患者在病程后期出现EMD。

病程演变：MGUS→SMM→MM

几乎所有MM患者均由无症状的癌前阶段——意义不明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）演变而来。MGUS可见于约5%的50岁以上人群。MGUS以每年1%的速度进展为MM及其相关恶性肿瘤。MGUS可进展为更晚期的无症状癌前阶段，称为冒烟型多发性骨髓瘤(SMM)。SMM在诊断后的前5年以每年约10%的速度进展为MM，在接下来的5年内以每年3%的速度进展，此后以每年1.5%的速度进展，进展比例与疾病的细胞遗传学类型有关，t(4; 14)易位、del(17p)和gain(1q)患者从MGUS或SMM进展为多发性骨髓瘤的风险较高。

MM的检查项目

以下监测项目对MM及相关疾病的诊断和分子学分型具有重要的指导作用：

➤当临床上怀疑MM时，应联合使用多种检测方法检测患者是否存在M蛋白，包括血清蛋白电泳（SPEP）、血清免疫固定电泳（SIFE）和血清游离轻链（FLC）检测

➤初诊时应进行的骨髓检查应包括荧光原位杂交（FISH）探针，旨在检测t(11;14)、t(4;14)、t(14;16)、t(6;14)、t(14;20)、三体和del(17p)，以明确风险分层

➤基因表达谱可提供额外的预后价值

➤溶骨性病变是MM的主要致残原因：使用低剂量全身计算机断层扫描（WB-CT）、氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）或磁共振成像（MRI）可发现局灶性溶骨性病变

MM的诊断标准

MM的诊断除了骨髓检查发现≥10%的克隆性浆细胞或活检证实的浆细胞瘤的证据外，还需要存在≥1种骨髓瘤定义事件(MDE)，即终末器官损伤（CRAB）和三种特异性标志物（表1）。MM患者存在任何一项标志物时进展为症状性终末器官损害的风险约为80%，检测这些指标有助于在出现终末器官损伤前诊断MM并启动治疗。

表1. 骨髓瘤定义事件

满足MM诊断标准的患者，若常规外周血涂片循环浆细胞≥5%，应诊断浆细胞白血病。国际骨髓瘤工作组(IMWG)最新修订的MM及相关疾病的诊断标准见表2。

表2. MM及相关疾病的诊断标准

^a对于无骨髓瘤临床特征的低风险MGUS（IgG型，M蛋白<15 g/L，游离轻链比值正常）患者，可推迟骨髓检查

^b克隆性浆细胞≥10%的孤立性浆细胞瘤应归为多发性骨髓瘤

MM的分子学分型及对预后的影响

尽管MM仍被认为是一种单一疾病，但实际上是多种细胞遗传学不同的浆细胞恶性肿瘤形成的集合（表3）。

表3. MM的主要分子细胞遗传学分类

^a 要求不存在IgH易位；如果存在IgH易位，将根据该异常进行分类

约40%的MM患者浆细胞中存在三体（超二倍体MM），其余大部分易位涉及染色体14q32上的免疫球蛋白重链(IgH)位点（IgH易位MM）。少部分患者同时存在三体和IgH易位。三体综合征和IgH易位被视为原发性细胞遗传学异常，在MGUS阶段即存在。MM病程中还会出现其他继发性细胞遗传学异常，包括gain(1q)、del(1p)、del(17p)、del(13)和涉及MYC的继发性易位。

原发性和继发性细胞遗传学异常均可影响病程、治疗反应和预后。即使是同一种细胞遗传学异常，但患者处在的疾病分期不同，其对预后的影响也不同（表4）。

表4. 细胞遗传学异常对MM临床病程和预后的影响

参考文献

Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2022 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol. 2022;97(8):1086-1107.