2023-01-16 15:34:00来源：医脉通阅读：8次
近年来，心力衰竭的药物治疗有了很大的进展。ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂成为射血分数降低的心衰（HFrEF）治疗的四大支柱，即“新四联”。根据EMPEROR-Preserved和DELIVER试验结果，SGLT2抑制剂成为第一类被证明可以改善射血分数轻度降低或保留的心衰患者预后的药物。除此之外，失代偿心衰的治疗也取得了一些进展。
射血分数降低的心衰
药物治疗是HFrEF治疗的基石，不同途径的药物联合治疗是基础。
1.神经激素调节药物
对于新诊断的心力衰竭，使用沙库巴曲缬沙坦作为一线治疗药物是安全的。PARADISE-MI试验的事后分析结果显示，在高危急性心肌梗死患者中，沙库巴曲缬沙坦优于雷米普利。
非奈利酮是一种新型的非甾体类选择性MRA。FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD试验表明，非奈利酮可改善慢性肾脏疾病合并2型糖尿病患者的心血管和肾脏结局。上述结果在最近的FIDELITY汇总分析中得到进一步证实。FIGARO研究心衰二次分析结果显示，非奈利酮显著减少新发心衰，并改善心衰相关预后。正在进行的FINEARTS-HF试验将评估非奈利酮对LVEF≥40%的心衰患者的有效性和安全性。
2.SGLT2抑制剂
SGLT2抑制剂在心力衰竭的预防和治疗中具有核心作用。一项对随机对照试验的荟萃分析纳入71 553名心力衰竭、慢性肾脏病或高危2型糖尿病患者，结果显示SGLT2抑制剂可使心衰住院风险降低31%，心血管死亡或心衰住院复合终点风险降低24%。
SGLT2抑制剂可降低心血管事件风险，且与几个基线特征无关，包括NT-ProBNP水平、体重指数、缺血性与非缺血性病因以及是否存在慢性阻塞性肺疾病。越来越多的证据支持在急性和慢性心衰患者中早期使用SGLT2抑制剂。
3.可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（sGC）
可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维立西呱可降低HFrEF和近期发生失代偿性心衰患者的心血管死亡或心衰住院风险。其获益在房颤和非房颤患者以及整个eGFR范围内是一致的。维立西呱治疗与炎症和氧化应激相关标志物（如高敏C反应蛋白）水平降低相关。
3.降血钾药物
DIAMOND试验纳入1642例HFrEF患者，患者目前有RAAS抑制剂相关高钾血症或有RAAS抑制剂相关高钾血症病史。与安慰剂相比，使用patiromer的患者随访时血钾水平更低，高钾血症发生率更低，同时使用更高剂量的MRA，总体上RAAS抑制剂的使用率更高。
5.肌球蛋白激动剂
GALACTIC-HF试验证实了选择性心肌肌球蛋白激动剂omecamtiv mecarbil对收缩压≤100 mmHg的严重收缩期心衰患者的有效性和安全性。在METEORIC-HF试验中，omecamtiv mecarbil未能改善HFrEF患者20周以后的功能能力。
Danicamtiv是另一种选择性肌球蛋白激活剂，2a期试验结果显示该药能够改善HFrEF患者的左心室和心房收缩力。
射血分数保留的心衰（HFpEF）
1.SGLT2抑制剂
EMPEROR-Preserved证实，恩格列净降低了LVEF > 40%、NYHA II-IV级心衰患者的心血管死亡或心衰住院复合终点风险（HR 0.79; 95% CI 0.69–0.90; P < 0.001）。DELIVER试验表明，在有心衰症状和体征、NT-proBNP升高、有结构性心脏病证据且LVEF > 40%的患者中，与安慰剂相比，达格列净降低了心血管死亡或心衰恶化的复合终点风险（HR 0.82; 95% CI 0.73–0.92; P < 0.001）。一项纳入324例HFpEF患者的小规模随机试验中，与安慰剂相比，达格列净改善了症状、生活质量和功能能力。
Vaduganathan等对DELIVER和EMPEROR-Preserved试验进行了预先指定的Meta分析，随后纳入了DAPA-HF、EMPEROR-Reduced和SOLOIST-WHF试验。在DELIVER和EMPEROR-Preserved试验的12251名参与者中，SGLT2抑制剂降低了心血管死亡和首次心衰住院的复合终点风险（HR 0.80 [95% CI 0.73–0.87]）。在5项试验的21 947名参与者中，SGLT2抑制剂降低了心血管死亡或心衰住院（0.77[0.72 - 0.82]）、心血管死亡（0.87[0.79-0.95]）、心衰首次住院（0.72[0.67-0.78]）和全因死亡（0.92[0.86-0.99]）风险。
2.其他药物
在整个LVEF谱中，决奈达隆与阵发性/持续性房颤或房扑合并心衰患者的心血管事件减少相关，包括HFpEF和HFmrEF患者。
急性心力衰竭
ADVOR试验结果显示，在袢利尿剂治疗基础上加用乙酰唑胺，可缓解急性失代偿性心衰患者的充血症状，改善利尿反应，并缩短住院时间，且治疗效果不受基线左室射血分数（LVEF）影响。与安慰剂组相比，肾功能恶化、低钾血症、低血压和不良事件没有差异。
CLOROTIC试验纳入230名急性心衰患者，除静脉注射呋塞米利尿治疗外，随机接受氢氯噻嗪或安慰剂治疗。结果表明，在袢利尿剂治疗中加入氢氯噻嗪可改善急性心衰患者的利尿反应。
TRANSFORM-HF研究结果显示，袢利尿剂托拉塞米或呋塞米治疗患者的死亡率和住院率均相似。
EMPULSE试验纳入530名急性心力衰竭住院患者，随机接受恩格列净或安慰剂治疗。主要复合终点包括全因死亡、心衰事件数量以及首次发生心衰事件、90天堪萨斯心肌病变症状总评分变化≥5分。与安慰剂相比，恩格列净组的临床复合终点显著改善。急性心力衰竭住院患者早期开始使用恩格列净可以更早期有效地减轻充血，这与90天临床获益相关。
在EMPA-RESPONSE-AHF试验中，恩格列净增加了葡萄糖排泄分数，但没有改变钠、氯排泄分数和尿渗透压。另一项研究证实恩格列净能够早期改善充血。
一项荟萃分析纳入6项随机对照试验、11359名急性心衰患者，入院16小时内静脉注射serelaxin或安慰剂。Serelaxin与5天内心衰恶化、肾功能障碍标志物、NT-proBNP降低相关，并与良好结局相关。
在LVEF降低的急性心衰住院患者中，24小时输注istaroxime可改善舒张和收缩功能参数，且无重大心脏不良反应。
SEISMIC是一项2a期研究，纳入了心源性休克前期的患者，结果显示，istaroxime改善了血压以及心衰相关的超声心动图指标（心脏指数、左房面积和左室收缩末期容积），且耐受性良好。
心衰并发症
缺血性心肌病、房颤、高血压、贫血等合并症可能会影响心衰患者的治疗，并与结局相关。贫血和铁缺乏在心衰患者中很常见，并且与预后相关。羧基麦芽糖铁已被证明可以改善心衰合并铁缺乏患者的生活质量和结局。然而，很多铁缺乏患者未能接受羧基麦芽糖铁治疗。铁缺乏的准确诊断仍存在争议。
对DAPA-HF和EMPEROR-Reduced试验的二次分析表明，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂可能通过抗炎作用提高红细胞压积和血红蛋白水平，降低贫血的发生率。
IRONMAN试验是一项前瞻性多中心开放标签试验，采用盲法评估终点，中位随访2.7年，结果显示，与常规治疗组相比，异麦芽糖酐铁治疗组心衰住院和心血管死亡发生率降低（22.4/100 vs 27.5/100患者年，RR 0.82，95% CI 0.66–1.02，P=0.070）。静脉补铁的安全性也得到进一步证实。
除了上述药物治疗进展，研究者还致力于针对心力衰竭的具体病因的治疗。例如，肥厚型心肌病的新治疗策略正在研发中，包括心脏β-肌球蛋白调节剂mavacamten等。对于心脏淀粉样变性，有前景的靶向治疗被引入，包括TTR四聚体稳定剂、TTR沉默剂和纤维干扰剂。
文献索引：Mauro Riccardi, Antonio Maria Sammartino, Massimo Piepoli, et al. Heart failure: an update from the last years and a look at the near future. ESC Heart Fail. 2022 Dec; 9(6): 3667-3693.