彭志勇教授专访｜早期识别、规范治疗，助力重症及危重 COVID-19患者管理

当前，我国新冠病毒感染医疗救治面临新的挑战。COVID-19 患者主要表现为咽干、咽痛、 咳嗽、发热等，而重症患者可出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等¹。因此，对于 COVID-19 患者，尽早识别重症及危重症，及时规范治疗至关重要。

为此，医脉通特邀武汉大学中南医院彭志勇教授就 COVID-19 重症及危重症患者的早期识别、托珠单抗的适用人群、用药注意事项以及使用时机等话题进行访谈。访谈精要如下，与读者共享。

彭志勇 教授

教授、主任医师，博士生导师

曾任美国匹兹堡大学医学中心危重病医学系助理教授、美国杰克逊纪念医院器官移植麻醉专科医生

武汉大学中南医院重症医学科科主任

中华医学会重症医学分会委员暨湖北省副主任委员

中国研究型医院学会危重医学专业委员会副主任委员

中国医师协会重症医学医师分会常委

中国医师协会体外生命支持分会常委

美国重症医学会科学评审委员会委员

欧洲重症学会急性肾损伤专业委员会委员

美国 NIH 项目评审专家

爱尔兰国家基金评审专家

中国国家自然科学基金评审专家

Joural of Critical Care (USA) 、Blood Purification (Europe)编委等

主要研究方向：脓毒症所致器官损伤（尤其急性肾损伤）的机制、血液净化在脓毒症中的应用

医脉通：对于新冠病毒感染引发的COVID-19患者，早期识别重症患者非常重要，请问您认为哪些症状、体征及实验室检查对于早期识别重症/危重症患者有帮助？

彭志勇教授：早期识别 COVID-19 重症和危重症，首先要根据患者的临床表现，出现持续的高热、胸闷或者呼吸困难者需警惕。血氧饱和度检测显示血氧饱和度低于92%；胸部影像学检查显示肺部病变明显加重；生化检查结果显示炎症指标水平升高，如C反应蛋白、铁蛋白、白细胞介素6（IL-6）升高，外周血淋巴细胞计数进行性下降；另外，D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高¹。此时，我们认为该患者可能为重症或者危重症。

医脉通：白细胞介素6是细胞因子释放综合征发生的关键因素，请问您如何看待白细胞介素6在诱发COVID-19患者炎症风暴中的作用？

彭志勇教授：炎症风暴是新冠病毒导致严重感染或严重多器官损伤的一个重要因素。其中 IL-6 的参与是引发炎症风暴的一个非常常见的因素。

新冠病毒感染后会导致T细胞活化，分化为Th1细胞，释放粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF），刺激炎性单核细胞（CD14+、CD16+）产生高水平IL-6等促炎因子。感染后期，干扰素通路过度活化，释放 IL-6、白细胞介素1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子α（TNF- α）等促炎细胞因子。在重症COVID-19患者中，高分泌IL-6的致病性T细胞和炎性单核细胞可能大量进入肺循环，引发炎症风暴，导致免疫紊乱²。

 IL-6可以通过多种机制，不断引发全身炎症反应，激活补体系统、凝血系统，导致一系列的问题，引起多系统、多器官损伤。 

目前多项托珠单抗治疗COVID-19的研究已证实，托珠单抗给药后，IL-6等炎症生物标志物水平显著降低，患者需氧量和临床症状改善。

医脉通：2022年12月FDA批准托珠单抗静脉注射用于治疗COVID-19成人住院患者， 国内的诊疗方案也做出了相关推荐。根据您的临床经验，托珠单抗可以使哪些患者获益？使用的注意事项有哪些？ 

彭志勇教授：托珠单抗可使COVID-19重症或者危重症患者获益，因为它可以减轻炎症风暴导致的肺内损伤以及其他器官损伤。根据美国说明书³，托珠单抗可用于正在接受全身皮质类固醇治疗并需要补充氧气、无创或有创机械通气或体外膜肺氧合（ECMO）的COVID-19住院成年患者。WHO指南⁴建议在 COVID-19 相关低氧性呼吸衰竭患者中使用托珠单抗：（i）托珠单抗用于重症/危重 COVID-19肺炎；（ii）可能在机械通气患者插管后早期。在不可逆呼吸衰竭之前的早期，尤其是处于炎症期的危重患者开始接受托珠单抗治疗可能是获得成功结局的关键。

COVID-19患者在应用托珠单抗治疗前，应进行常规血液检查，包括中性粒细胞计数、血小板、转氨酶和总胆红素，治疗期间和治疗后监测感染体征和症状。如果患者中性粒细胞绝对计数（ANC）低于1000/mm³、血小板计数低于50,000mm³或ALT/AST高于10倍正常上限，则不建议使用托珠单抗。

此外，肝功能损伤的患者应谨慎使用托珠单抗；免疫功能低下的患者，特别是结核患者，不建议使用。

医脉通：国内外指南推荐托珠单抗使用一次以后，临床症状未得到改善的患者可以再次使用。根据您的经验，托珠单抗第二次使用的用药指征或时间应该如何选择？

彭志勇教授：

根据国内外的报道，大概80%的患者使用一次托珠单抗即可。有少部分患者应用托珠单抗治疗后，可能临床症状没有明显改善，这时候可以考虑第二次给药。

值得注意的是，在两项大型研究——RECOVERY⁵和REMAP-CAP⁶研究中，近70%的患者首次给药有效，无需第二次给药；但是在一项纳入121例患者的Ⅱ期研究中，有74%的患者接受了第二次托珠单抗治疗。

在大多数研究中，关于第二次给药的时机，目前大多由医生判断，对于“哪例患者对托珠单抗有充分反应，不需要额外给药”没有明确的定义⁷。例如，在CORIMUNO-TOCI研究中定义为氧需求降低50%⁸；2022 年一项Ⅱ期研究，根据细胞因子释放综合征（CRS）分级 ASTCT 标准，持续为Ⅱ级或以上，允许在 8 小时后进行托珠单抗第二次给药⁹。其他研究中均由医生判断或根据 7 类定序量表评估病情。

因此，托珠单抗第二次用药时机，我建议最少要在第一次使用托珠单抗8个小时以后再用，这样更安全一些。

仅供医疗专业人士阅读 

参考文献： 

1. 新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）. 

2. Zhou Y, et al. Pathogenic T cells and inflammatory monocytes incite inflammatory storm in  severe COVID-19 patients. Natl Sci Rev 2020; 7(6): 998–1002. 

3. ACTEMRA® (tocilizumab) injection, for intravenous or subcutaneous use Initial U.S. 

4. WHO Therapeutics and COVID-19 LIVING GUIDELINE. 

5. RECOVERY Collaborative Group. Lancet. 2021 May 1; 397(10285): 1637-1645. 

6. N Engl J Med 2021; 384: 1491-1502. 

7. Journal of Anesthesia. 2021, 35: 896–902. 

8. JAMA Intern Med. 2021; 181(9): 1241-1243. 

9. PLoS ONE. 17(8): e0271807.