单忠艳教授：2022新版甲亢指南全面解读——扎根循证前沿，着眼中国实际！
2023-01-17 20:27:13来源：甲状腺书院阅读：169次
美国甲状腺协会（ATA）于2016年更新了甲亢指南，欧洲甲状腺协会（ETA）亦于2018年制定了Graves病（GD）所致甲亢的管理指南，国内临床医生常参考国外指南指导甲亢诊治，中国指南的缺位无疑是一大遗憾，2022年8月，《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》（以下简称新版甲亢指南）的发布可谓众望所归。特邀中国医科大学附属第一医院单忠艳教授展开细致解读，现将内容整理如下。
单忠艳 教授
中国医科大学附属第一医院
二级教授
博士研究生导师
中国医科大学附属第一医院内分泌科主任
国家卫健委共建甲状腺疾病诊治重点实验室主任
国家新世纪百千万人才工程国家级人选
国家卫生计生突出贡献中青年专家
享受国务院特殊津贴专家
中华医学会内分泌学分会副主任委员，甲状腺学组组长
中国内分泌代谢病医师协会副会长
中国女医师协会糖尿病专委会副主任委员
辽宁省医学会内分泌分会主任委员
辽宁省预防医学会糖尿病委员会主任委员
15年证据积累，重点内容全面细化
新版甲亢指南5万余字，对甲状腺毒症和GD流行病学、诊断、治疗、随访、不良反应监测等均进行了细化，例如131I治疗前后的管理、手术治疗的术前准备和术后管理等。与ATA 2016版甲亢指南和ETA 2018版GD管理指南比较，形成一致推荐的内容不在少数，例如针对GD的药物治疗，抗甲状腺药物（ATDs）是主要选择，其中甲巯咪唑（MMI）是一般情况下的首选。
流行病学——相近的发病率，更大的人口基数
ATA 2016版甲亢指南和ETA 2018版GD管理指南中分别介绍了欧美的甲亢患病率，其中美国临床甲亢患病率0.5%，亚临床甲亢0.7%，合计1.2%，欧洲甲亢患病率合计为1.2%~1.6%。在我国新版甲亢指南中，专家组引用TIDE研究的数据，指出我国临床甲亢患病率0.77%，亚临床甲亢0.44%，合计1.11%，与国外数据相近。
但考虑到我国成人的人口基数，患者数量必然多于国外，临床工作中应当注重筛查工作，及时识别甲亢患者并予以诊治。同时，上述三大指南均指出，GD是甲亢的主要病因，我国GD的患病率0.53%。新版指南诊治部分也主要围绕GD的管理展开。
GD诊断——步步为营，有理有据
GD的诊断是临床诊治的重点环节，在常见检测项目的推荐、临床意义等内容上，国内外指南基本一致，例如不可盲目依赖FT3、FT4，应当注意影响甲状腺激素水平的因素，包括但不限于年龄、性别、季节、肝肾疾病、应用呋塞米、糖皮质激素等；检测促甲状腺激素（TSH）时，应注意患者下丘脑-垂体-甲状腺轴是否完整，是否存在影响其血清水平的因素，如应用生长抑素类似物、溴隐亭、糖皮质激素等。
此外，新版甲亢指南建议，第三代免疫方法测定的促甲状腺激素受体抗体（TRAb）可用于甲状腺毒症病因鉴别。
表1.新版甲亢指南中相关检查项目及对应建议一览
诊断流程上，新版甲亢指南建议，首先应通过临床表现和血清学证据确定患者是否存在甲状腺毒症，再进一步根据GD特征性临床体征、其他血清学检测方法、影像学或核医学手段等进行病因诊断。
Graves病治疗——“教科书”般详尽
治疗方面，欧美中三部甲亢指南在大部分内容上均能保持一致，例如β受体阻滞剂可用于所有有症状的甲状腺毒症患者，尤其是老年患者。
ATDs——小剂量，长疗程，求缓解
值得关注的是，目前欧美中的三部甲亢指南均推荐一般情况下的GD患者首选MMI治疗，并考虑以维持TSH正常的最小剂量进行维持治疗。
同时，国外指南主要推荐12~18个月的疗程，但也指出此方案的缓解率仅50%，如果临床医生认为患者缓解可能性不大，可以延长疗程。
我国新版甲亢指南则引用了发表在《European Journal of Endocrinology》上的一项国内研究结果，建议选择18~24个月的疗程，并推荐采取小剂量维持治疗的方式提高缓解率。
研究速览
该研究是一项旨在评估中国患者在不同维持剂量下的MMI长期治疗有效性的前瞻性研究，共纳入128例GD患者，所有患者根据症状严重程度予以7.5~30mgMMI的治疗方案，并根据病情递减，当减至2.5mg/d且甲功正常后随机分组，一组予以MMI2.5mg/d直到治疗5个月或出现甲亢表现，一组予以MMI2.5mg/d，5个月后减量至2.5mg隔日一次或在出现甲亢表现后停止。到随访结束时，整体缓解率达75%，采取隔日一次治疗方案的患者缓解率在80%以上。
此外，新版指南指出，促甲状腺激素受体（TRAb）阴性、疗程足够、小剂量ATDs治疗下TSH维持正常，是停用ATDs的指征，预示缓解可能性较大。
131I治疗——观念革新
新版指南指出，131I治疗的目的是消除甲亢，使甲状腺功能正常或减退均是其治疗目标，甲减不再列为131I的治疗并发症，而作为疗效评判的标准，同时，GD的自然转归和131I治疗后转归均可导致甲减发生。
表2.131I治疗的适应证与禁忌证
新版指南引用时间跨度70余年、纳入35000余人的甲亢治疗随访协作研究的系列报告，该系列研究结果显示，甲亢患者接受131I治疗后的甲状腺肿瘤发生率、白血病发生率和癌症总体死亡率均未见增高。
手术是GD甲亢患者的重要治疗手段，但并非首选，新版甲亢指南强调严格把握手术治疗的适应证和禁忌证，还建议术前应用ATDs恢复甲状腺功能正常、控制心率、补钙、补充维生素D3等。
同时，手术治疗需注意手术风险，无论是术式选择、术中注意还是术后管理，新版甲亢指南均强调关注安全性问题。
表3.新版指南术式选择、术中注意、术后管理建议总结
Graves眼病——新见旧友
Graves眼病（GO）作为主要的GD甲状腺外表现，国内外甲亢相关指南中均有所涉及，2021年欧洲甲状腺眼病小组更新了专门的GO指南，国内亦发布了《中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南（2022年）》，新版指南在综合国内外指南建议和研究的基础上，结合我国临床实际，对GO进行了全面梳理，从流行病学到随访，不一而足，其中中重度活动性GO患者突眼的治疗占据较大篇幅，从一线的糖皮质激素到二线的糖皮质激素联合免疫抑制剂等，均有详细介绍，并总结了有据可依的参考意见。
图1.中重度活动性GO患者突眼治疗路径
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所有GO患者应尽快恢复并维持甲状腺功能正常，都需戒烟。（强推荐/高质量）
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有GO危险因素（吸烟、重度或不稳定甲亢、高滴度血清TRAb）、病情进展或新发GO患者，如行131I治疗，应给予短期口服泼尼松或泼尼松龙。（强推荐/高质量）
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中重度活动性GO或GO危及视力时，甲亢应使用ATDs治疗，必要时也可采用手术治疗，不建议应用131I治疗。（强推荐/中质量）
特殊类型及特殊人群甲亢诊治——精益求精
特殊类型甲亢虽较GD甲亢少见，但诊治方法较GD有所不同，因此在做好甲亢病因鉴别的基础上，需要依病因施治。相较于国外指南，新版甲亢指南除将毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）和毒性甲状腺腺瘤（TA）单独列出外，还一一探讨了亚临床甲状腺毒症、药源性甲状腺毒症、卵巢甲状腺肿、分泌TSH的垂体腺瘤等病的诊治方法。
而儿童、青少年、妊娠期女性和老年患者则作为特殊人群，结合国内外研究和指南推荐，新版指南亦给出了诊治建议，例如，对于一般的儿童和青少年GD患者，推荐首选ATDs治疗，并推荐首选MMI，而丙硫氧嘧啶（PTU）因存在严重肝毒性的相关报道，不建议应用于儿童和青少年。
表4.特殊类型甲亢治疗建议一览
本次指南更新由中华医学会内分泌学分会、中国医师协会内分泌代谢科医师分会、中华医学会核医学分会、中华医学会外科学甲状腺及代谢外科学组及中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会携手制订，相较于2016年ATA及2018年ETA所发布指南，证据更新，国内研究更多，且融合了专家组的临床诊疗经验，更贴近我国临床实际，同时，本次指南在梳理甲亢诊治脉络、多学科协作上，均具有中国特色，是我国甲状腺领域蓬勃发展的又一实证！