一文读懂：急性风湿热的诊断与治疗 | 临床必备

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风湿热是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后反复发作的急性或慢性的全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。本病发作呈自限性，急性发作时通常以关节炎症状为主，急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病或风湿性瓣膜病。本文结合最新发表的《风湿热诊疗规范》和此前2011年的《风湿热诊断和治疗指南》概述风湿热的诊断和治疗。

急性风湿热的诊断

风湿热临床表现多种多样，尚缺乏特异性的诊断方法临床上沿用美国心脏协会（AHA）1992年修订的Jones诊断标准（表1）。该标准主要依靠临床表现，辅以实验室检查。需要注意的是，Jones标准只能指导诊断，并不意味着它是“金标准”。2015年AHA再次对Jones诊断标准进行了修订，但目前临床上最常用的还是1992年Jones诊断标准。

表1修订版Jones诊断标准

如表1所示，如有链球菌感染证据，并有2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现，则高度提示急性风湿热。但对以下3种情况找不到风湿热病因者，可不必严格遵循上述诊断标准，即:以舞蹈病为唯一临床表现者；发病隐匿或缓慢发生的心脏炎；有风湿热病史或现患有风湿性心脏病，当再感染A组链球菌时，有风湿热复发高度危险者。

对于风湿热的诊断，需强调不能因ASO不高而排除急性风湿热。80%~85%的急性风湿热患者血清ASO或抗DNA酶B升高，如同时检测这两者那么敏感性可提高到92%~98%。

风湿热的治疗

依据新版《风湿热诊疗规范》，风湿热的治疗原则是去除病因，消灭链球菌感染灶；抗风湿治疗，迅速控制关节炎、心脏炎、舞蹈病等临床症状；治疗并发症和合并症，改善预后；实施个别化处理原则。

一般治疗

首先应嘱患者注意保暖，避免劳累和受刺激；急性发作时要绝对卧床休息，无心肌炎者卧床休息2~3周，有心肌炎者应延长卧床时间，待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续卧床休息3~4周后再恢复活动。

消除链球菌感染灶

这是去除风湿热病因的重要措施，以避免反复发作或迁延不愈。但单纯ASO滴度升高1∶800无需治疗。苄星青霉素仍被公认为是杀灭链球菌最有效药物。对于初发和再发患者，苄星青霉素的用法有所不同。初发患者，体重＜10kg者肌肉注射苄星青霉素45万U/次，10kg至20kg之间者60万U/次，超过20kg者120万U/次，每3周1次。再发患者，用药需视病情而定。

抗风湿治疗

风湿热的抗风湿治疗中，主要根据患者相应的临床表现调整治疗方案。单纯关节受累者，首选非甾体抗炎药，常用阿司匹林（成人起始剂量3~4g/d，小儿80~100mg/kg/d，分3~4次口服），治疗6～8周；发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松（成人起始剂量30~40mg/d，小儿1.0~1.5mg/kg/d，分3~4次口服，缓解后减量至10~15mg/d维持治疗）。心脏炎使用激素治疗时间最少为12周，停用激素前≥2周可加用阿司匹林，待激素停用2-3周后再停用阿司匹林，以预防停用激素后出现反跳现象。

预防风湿热相关并发症

在风湿热治疗过程中或反复发作时，易出现肺部感染，重症可致心功能不全，有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖和高尿酸血症等疾病。这些并发症可能与患者机体抵抗力下降或与长期使用激素和阿司匹林等因素有关。故在治疗过程中，激素及非甾体抗炎药的剂量和疗程应适当，以免促使各种并发症的出现和加重。

参考文献：

1.中华医学会湿病学分会. 风湿热诊断和治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志,2011,15(7):483-486. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2011.07.014.

2.中华医学会风湿病学分会.风湿热诊疗规范. https://mp.weixin.qq.com/s/SCWnZKCtHrWr5VJM0EUQOg

3.急性风湿热诊断的相关问题[J]. 临床内科杂志,2005,22(10):652-654.