Lancet Neurol年度盘点：2022年神经病学总结之卒中

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2022年卒中临床试验有着许多新答案和新问题。The Lancet Neurology杂志对卒中研究进行了年度盘点。

2022年，一些临床试验回答了关于血运重建和血管内取栓术适应症的重要研究问题，但它们的答案提出了更多的问题。例如，两项多中心、开放标签、随机试验（DIRECT-SAFE 和SWIFT-DIRECT）将单独血管内取栓与联合静脉溶栓和血管内取栓进行了比较，以确定直接前往可以进行血管内取栓术医院的大血管闭塞患者（称为直接转运患者）是否可以不给予静脉阿替普酶治疗。这些试验没有显示单独血管内取栓术对功能独立性的主要结果（定义为改良的Rankin量表 [mRS]评分为0-2分）的非劣效性，调整后的风险差异在DIRECT-SAFE中为 -0.051（95% CI -0.160至0.059），在SWIFT-DIRECT中为 -7.3（95% CI -16.6至-2.1）。然而，围绕这些发现的一些不确定性仍然存在，因为DIRECT-SAFE（10%）和SWIFT-DIRECT（12%）选择的非劣效性边界与之前研究相同研究问题的试验不同，比值比界限较高。总的来说，DIRECT-SAFE和SWIFT-DIRECT表明，当在直接转运模式下进行血管内取栓术时，不应该停止静脉阿替普酶治疗。然而，这些发现提出了一个问题，即是否应该有关于可接受的非劣效阈值的指导方针，以及谁应该为这些指导方针做出贡献（例如，医生、病人或政策制定者）？

随机ACT试验使用5% 的非劣效性边界，研究静脉注射替奈普酶在获得优良功能结果（90天mRS 0-1分）方面是否不劣于阿替普酶。替奈普酶显示不劣于阿替普酶（风险差2.1% ，95% CI -2.6至6.9）。然而，由于替奈普酶比阿替普酶更容易使用，ACT的结果提出了其他几个问题。例如，如果替奈普酶要取代阿替普酶，是否应该用替奈普酶重复以前使用阿替普酶的试验？然而，这个问题可以通过其他方式得到回答：例如，In-Silico试验。

CHOICE试验研究了在血管内取栓术和血管造影再灌注成功的患者中，辅以动脉内阿替普酶治疗是否可以提高良好功能结果（mRS 0-1分）的发生率。由于与COVID-19大流行有关的注册问题和没有安慰剂可用，这项随机、双盲、安慰剂对照试验在计划注册完成前被停止。尽管调整后的风险差异为18.4%（95% CI 0.3至36.4）支持动脉内阿替普酶优于安慰剂，但鉴于目标样本量没有达到，这些发现的可靠性是值得怀疑的。当考虑到ACT试验结果的限制时，CHOICE可能需要在另一个研究替奈普酶的研究中进行复制。

在RESCUE-JAPAN开放标签随机对照试验中，目的是调查血管内取栓术和最佳医疗管理相对于单独最佳医疗管理在大血管闭塞和大核心梗死患者（定义为Alberta卒中计划早期CT评分在基线时为3-5分[即卒中发病后首次成像时]）中的益处。血管内取栓组的功能结果（定义为mRS 0-3分）优于对照组（相对危险度2.4，95% CI 1.4-4.4），但颅内出血率（相对危险度3.5，95%CI 1.8～7.0）高于对照组。虽然世界范围内大多数中心使用CT进行急性缺血性脑卒中的影像学检查，但在RESCUE-JAPAN中，大多数患者是在MRI的基础上入选的，与CT相比，MRI被认为高估了核心梗死。此外，日本阿替普酶的批准剂量（0.6mg/kg）用于静脉溶栓，与北美的批准剂量（0.9mg/kg）不同。因此，如果使用CT作为成像方式，这些结果可能会有所不同，而使用低剂量阿替普酶可能会导致低估颅内出血的风险。

类似于RESCUE-JAPAN试验，ATTENTION和BAOCHE随机试验也研究了血管内取栓术除了最佳的医疗管理之外的益处。这两项试验包括基底动脉闭塞性卒中患者，其主要结局为mRS评分0-3分，因为该患者群体的结局比前循环和大血管闭塞性卒中患者更差。MRS评分为3分可以被认为是一个有意义的改善，在mRS评分为4-5分的患者中。然而，我们不知道对于不同亚组的脑卒中患者最合适的结果是什么。结果的选择可以留给研究人员，但在这个问题上寻求共识可能是有益的。可能还需要更多地关注以患者为中心的结果。

因此，尽管这些发现为临床医生和指南委员会提供了有价值的指导，但问题仍然是这些结果是否适用于现在的患者，因为现在的患者经常接受比2016年患者更积极的医疗治疗。

随机CASSISS试验研究了在严重的症状性颅内动脉粥样硬化性疾病患者中，除了药物治疗之外，支架置入是否有益。卒中或死亡的主要综合结局无差异（支架置入8.0% vs 药物治疗7.2% ，p=0.82）。在入组期间（2014-16年），大多数中心在卒中后立即开始使用抗血小板和他汀类药物治疗，特别是在颅内动脉粥样硬化性疾病患者中。因此，尽管这些发现为临床医生和指南委员会提供了有价值的指导，但是问题仍然是这些结果是否适用于现在的患者，因为现在的患者得到了比2016年患者更积极的医疗治疗。

这些精心设计的、严谨的试验所回答的研究问题提出了一些新的、关键的问题，这些问题还有待回答。一些争论仍在进行中，其他问题仍然存在，如关于血管内取栓术后动脉内溶栓的益处。医疗管理可能仍将是治疗颅内动脉粥样硬化性疾病的主要手段，但临床医生和研究人员尚不能完全确定。

医脉通编译自：Goyal M, Singh N, Ospel J. Clinical trials in stroke in 2022: new answers and questions. Lancet Neurol. 2023 Jan;22（1）:9-10. doi: 10.1016/S1474-4422（22）00488-4. PMID: 36517173.