解答「三个临床问题」，带你认识类风湿关节炎相关间质性肺病

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类风湿关节炎（RA）是一种全身性自身免疫性疾病，不仅会对关节造成损害，还对心脏、肾脏、肺、消化系统、眼睛、皮肤、神经系统等其他组织/器官造成损害。出现并发症与RA患者的预后不良密切相关，甚至增加病死率。

本文依据广西中医药大学和广州中医药大学学者近日于期刊Front Immunol.（影响因子8.786）发表的综述，重点介绍RA相关间质性肺病（ILD）的病因、临床特点及治疗方法，旨在为临床医生更好地管理RA并发症提供参考。

RA患者为什么会并发ILD？

RA本身发展为RA-ILD的可能性较小，多因各种致病因素诱发。促使RA发展为RA-ILD的公认致病因素包括吸烟、男性、高龄，其中诱发ILD的关键致病因素为吸烟。其他潜在致病因素包括胃食管反流病、肺泡表面活性蛋白异常、内质网应激、端粒长度以及气道微生物防御相关的特定基因突变等。

RA-ILD有什么特点？

RA患者中肺部并发症的发生率约为60%-80%，包括肺间质性疾病、小气道疾病、类风湿结节、胸腔积液、肺血管炎、肺纤维化等。间质性肺病（ILD）是RA患者严重的肺部并发症，可导致10%-20%的RA患者死亡。研究显示，约50%的RA患者有ILD，其中仅10%的患者有咳嗽和进行性劳力性呼吸困难等临床显著症状。

RA-ILD最常见的类型是普通型间质性肺炎（UIP）和非特异性间质性肺炎（NSIP）。目前RA-ILD暂无通用的治疗指南，因此准确筛查和诊断RA患者ILD发展特征对于RA患者的治疗至关重要。组织学活检、肺功能检查和HRCT是诊断和评估RA-ILD的有力工具，HRCT可以准确捕捉UIP细胞性和牵拉性支气管扩张，以及NSIP中的肺部网状异常和“磨玻璃影”。

RA-ILD如何治疗？

改善病情抗风湿药（DMARDs）是RA治疗中不可或缺的治疗药物，然而许多DMARDs有潜在的肺毒性，这使得RA-ILD的治疗变得复杂。RA-ILD的最佳治疗手段尚未确定，因此治疗时应综合评估患者临床特征、肺功能以及放射学检查结果等，根据评估结果进行抗炎、免疫抑制及抗纤维化治疗。由于吸烟为RA-ILD的关键致病因素，因此建议所有RA患者戒烟。

1.糖皮质激素

对于RA-ILD患者的最初治疗策略是服用糖皮质激素，通常以口服泼尼松（0.5mg/kg）开始，然后根据疗效在数周或数月内逐渐降低剂量。

2.阿巴西普和利妥昔单抗

西班牙风湿病学会建议，RA-ILD患者可使用阿巴西普和利妥昔单抗。一项回顾性研究显示，约88%的ILD患者经阿巴西普治疗病情改善，感染风险也有所降低。2020年意大利的一项回顾性多中心研究显示，经阿巴西普治疗≥6个月的RA-ILD患者中，分别有86.1%和91.7%的患者的强迫肺活量和一氧化碳扩散能力稳定或增加，而81.4%的患者的胸部HRCT稳定或改善。

关于利妥昔单抗，观察性研究表明，利妥昔单抗治疗RA-ILD是安全的，大多数ILD患者在接受利妥昔单抗治疗后肺功能保持稳定或改善。英国风湿病学会建议，使用利妥昔单抗治疗难治性ILD。

3.抗纤维化治疗

ILD的特征是肺泡炎症和间质纤维化，因此还需要抗纤维化治疗，例如尼达尼布和吡非尼酮。实际上，尼达尼布和吡非尼酮已被证明可以减缓特发性肺纤维化患者的疾病进展。此外，托珠单抗作为IL-6受体拮抗剂，可以通过阻断IL-6R实现抗纤维化作用，其单药治疗也显示可以稳定甚至改善ILD。

4.非药物治疗

除了上述药物治疗之外，肺康复和补充氧气等非药物保守治疗方法可用于老年或体弱患者，以及有多种合并症的患者。肺康复在RA-ILD中的作用尚不清楚，但它对改善特发性ILD的呼吸困难、运动能力和生活质量有益。然而，ILD患者的呼吸困难和关节活动能力差限制了他们进行肺康复，因此RA-ILD患者应在疾病早期进行肺康复。此外，补充氧气可作为主要的姑息治疗，以改善严重肺部疾病患者的生活质量，并减少日常活动中的呼吸道症状。

5.肺移植

肺移植可能是终末期RA-ILD的一种选择，但不适用于高龄、伴多种合并症和有其他严重关节外损伤的风险患者。最近的一项研究显示，与特发性肺纤维化患者相比，结缔组织病（包括RA）相关ILD患者肺移植后的急性或慢性排斥反应率相似，且在生存期上无显著差异。

参考文献：

1.Wu D, Luo Y, Li T, Zhao X, Lv T, Fang G, Ou P, Li H, Luo X, Huang A, Pang Y. Systemic complications of rheumatoid arthritis: Focus on pathogenesis and treatment. Front Immunol. 2022 Dec 22;13:1051082. doi: 10.3389/fimmu.2022.1051082. PMID: 36618407; PMCID: PMC9817137.

2.王聪颖,韩蕊,李晶芳,等. 类风湿关节炎相关间质性肺病发病机制、诊断及治疗研究进展[J]. 天津中医药大学学报,2022,41(2):250-257. DOI:10.11656/j.issn.1673-9043.2022.02.25.