吴皓：耳鼻咽喉头颈外科领域2021年度重要进展
2022-02-24 17:21:59来源：中华医学信息导报阅读：248次
上海交通大学医学院附属第九人民医院 吴皓
医学发展日新月异、突飞猛进，推动着人们对疾病认识的不断加深和治疗方案的不断改进。近一年来，耳鼻咽喉头颈外科也与日俱进，各个亚专业领域都取得了巨大发展，现将2021年重要进展简述如下。
首先，针对严重内耳畸形而无法进行人工耳蜗植入的先天性极重度耳聋患儿，笔者团队在国内率先进行了40例以上的人工听觉脑干植入，突破了国内进行人工听觉脑干植入技术的颈瓶。同时，团队进行了国产人工听觉脑干植入装置的设计与研发，并完成了注册前型式检验，有助于实现严重内耳畸形的人工听觉重建。其次，在人工耳蜗植入方面，植入前基因诊断成为预测植入后效果的重要手段：对于表达在膜迷路中的基因突变（主要有GJB2、OTOF、POU3F4和SLC26A4等基因）导致的耳聋，该类患者人工耳蜗植入听力恢复良好；而耳蜗神经功能的差异对于人工耳蜗植入疗效具有一定的影响，如螺旋神经节病变（PJVK、TMPRSS3）、中枢性病变（TIMM8a）；部分致聋基因如PCDH15和CDH23在螺旋神经节和耳蜗均表达，患者人工耳蜗植入预后差。同种基因的不同突变类型也会导致人工耳蜗植入术后听力恢复不同，这与病变部位可能在中枢和内耳的累及程度有关。再者，对于先天性耳蜗畸形等患者，新的术前测听技术及3D建模耳蜗形态可以辅助筛选合适的植入者，避免无效植入。全植入式人工耳蜗及光学人工耳蜗还在紧锣密鼓地进一步研究中，是未来的研究方向。耳内镜外科进入3D内镜手术时代，外科医生可通过外窥镜在极端的角度进行良好的可视化。听力基础研究和平衡基础研究推动临床听力学及平衡医学不断发展。听力检测及前庭功能检测技术逐步接近“测试标准化、手段多样化、评估准确化”，建立了客观听力测试标准化操作流程。人工听觉脑干植入术中监测与术后评估取得宝贵经验，新的听觉评估工具在临床应用。皮层听觉诱发电位耳聋基因检测在出生缺陷三级预防上发挥了有效作用，通过基因指导人工听觉干预建立了前庭功能检查操作规范及诊断标准。同时建立了多个听力远程数据大平台，互联网+听力显示出巨大潜力。听力障碍干预及听觉平衡康复的新技术和新装置不断问世，植入式助听装置得到进一步应用，智能手术机器人及脑机接口技术等人工听觉植入取得突破性进展，开发的新型助听器已用于临床，听觉言语康复训练尤其是前庭康复得到快速发展。在变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）的基础研究方面，张罗团队报道了中国13个大城市过敏性鼻炎的临床特征，还和清华大学祁海团队联合在Nature发表了CCL22促进生发中心阳性选择的研究成果。付清玲课题组发现AR患者的血浆肠道病毒表现出抗原呈递特征，从而为了解AR的发病机制提供了新的认识。刘争教授团队和澳大利亚余迪团队联合在Nat Immunol发表的研究证实，硒-GPX4-铁死亡轴能够增加辅助性T细胞数量并促进免疫小鼠和接种流感疫苗的年轻人的抗体反应。赵宇团队研究证实，所有年龄段的过敏性鼻炎均是新冠病毒感染的保护因素，长期使用控制过敏性鼻炎和/或哮喘的抗过敏药物与新冠病毒的感染率、严重程度和死亡率没有相关性。在慢性鼻窦炎的发病机制研究方面，张罗团队报道了新冠病毒受体血管紧张素转换酶2在慢性鼻窦炎鼻息肉中的表达与炎症表型存在相关性，利用复发和非复发不伴鼻息肉-鼻窦炎患者之间独特的鼻微生物群丰度开发出诊断鼻息肉复发的预测分类器，其准确率为91.4%。李华斌课题组报道了组织细胞程序性坏死和内质网应激反应在慢性鼻窦炎炎症过程中具有重要作用。王德辉课题组发现SGK1/IL-6信号通路参与了慢性鼻窦炎的发病过程。刘争课题组以鼻息肉局部免疫球蛋白病理性增多的现象为出发点，首次发现鼻息肉局部存在着一群高度活化的PD-1 hi CXCR5-CD4+T细胞，这群细胞的数量与鼻息肉患者病程及疾病严重程度评分有明显的相关性。首先，多学科治疗已成为晚期咽喉恶性肿瘤的重要治疗策略，越来越多的医疗中心开展了新辅助化疗、免疫治疗、辅助放疗等治疗方案的临床试验。其次，腔镜微创手术成为了甲状腺癌外科治疗的一大趋势，以经腋窝入路无充气及经口腔前庭两种入路为代表的腔镜甲状腺微创手术得到了普及。喉上神经及甲状旁腺的保留、中央区淋巴结清扫等精细化操作技术日益成熟，使得腔镜甲状腺微创外科技术在美观、功能保留等方面的优势凸显。再者，人工智能在头颈外科领域的快速发展，推动了头颈外科的精准化。研究显示，影像组学和深度学习在头颈部肿瘤分期、检测淋巴结转移、预测肿瘤基因型、评估预后等方面具有较高的准确性和灵敏度，有望成为全新的临床决策辅助工具。
咽喉嗓音领域的突出进展主要表现在咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）的认识方面。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会牵头开展了两项全国性的多中心流调，其一纳入了全国范围内72家三甲综合医院及近10万例患者的多中心流调。这项以反流症状指数量表为依据开展的研究发现，耳鼻咽喉头颈外科门诊中LPRD潜在发生率高达10.15%，但初筛阳性患者的既往诊断率仅约为14%，提示我国大量LPRD患者从未得到过此疾病诊治的建议。其原因一方面在于LPRD症状体征缺乏特异性，另一方面可能是国内耳鼻咽喉头颈外科医师对此疾病的认知度不足，使得临床中大量患者被误诊而得不到正确治疗。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）方面的研究进展较多：OSAHS和代谢综合征之间的大数据分析显示，OSAHS是心血管疾病的独立危险因素。研究显示持续气道正压通气治疗纠正睡眠时OSAHS患者颏舌肌的过高肌电反应能够缓解并预防颏舌肌神经肌肉损伤，因此颏舌肌肌电活性较高的患者更适合接受手术治疗。云平台诊治技术在睡眠呼吸疾病诊治中的应用已进行初步尝试，并取得初步成效。
儿童耳鼻咽喉头颈外科近年来发展迅猛，亚专业细化已初具规模，儿童耳科、儿童鼻科、儿童咽喉科、儿童头颈外科、儿童眩晕学、儿童嗓音学、儿童睡眠医学及儿童听力学等专科的设立逐渐形成具有针对相应人群特色的专业学科。近一年来相关循证指南及专家共识相继更新出台，《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南（2020）》《儿童分泌性中耳炎诊断和治疗指南（2021）》《中国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识（2020）》《儿童咽喉疾病低温等离子手术临床技术规范专家共识（2021）》等引领了儿童耳鼻咽喉头颈外科的规范诊疗。儿童耳鼻咽喉头颈外科疾病具有先天性及遗传性疾病多发的特点，其年龄与发育的变化性，使得疾病诊疗的多学科交叉特色明显，不仅体现在耳、鼻、咽喉、头颈专业的交叉，同时具有儿科学、儿外科学、遗传学、免疫、营养、感染、内分泌等跨学科的交叉诊治。另外，在耳鼻咽喉头颈外科大学科全面发展的带动下，儿童耳鼻咽喉头颈外科专业目前更加注重生命早期疾病的队列研究，关注初级保健体系及健康筛查，积极推动常见病及罕见病的临床及基础研究，这一趋势必将为我国儿童健康作出重要贡献。
总之，耳鼻咽喉头颈外科近年来呈现蓬勃发展的趋势，设备及工具的革命带来了手术技术和效果的巨大进步，疾病机制的深入研究和临床转化研究极大地拓展了新的治疗方案。
