北京协和医院新型冠状病毒感染患者护理要点及其规范(2023)

轻型患者以咽干、咽痛、发热、咳嗽等上呼吸道感染症状为主要表现；中型患者可表现为持续高热＞3 d、咳嗽、气促等，呼吸频率＜30次/min，静息状态下指氧饱和度＞93%，影像学可见特征性新冠病毒感染肺炎表现^[1]。

（二）病情观察

监测患者生命体征、外周血氧饱和度、意识状态等，如症状加重，出现胸闷、呼吸困难、惊厥、畏寒、意识障碍等，立即通知医生处理。

（1）血常规：白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少。

（2）C反应蛋白（CRP）：可升高。

（3）红细胞沉降率：可升高。

（4）动脉血气分析：多见动脉血氧分压（PaO2）降低。

（三）营养管理

（1）无胃肠道症状患者饮食建议多样化，谷类为主，保障充分的热量，优质蛋白以及维生素的摄入。

（2）进食不足的患者，建议进食高热量、易消化的流食或半流食，少食多餐，并避免进食豆类等易产气食物。也可适当补充微量营养素。必要时遵医嘱给予补液治疗或肠外营养治疗。

（3）做好患者容量管理，出入量不平衡时，遵医嘱对症处理。

（四）症状护理要点

发热

（1）患者发热多为中低热，部分患者亦可表现为高热，热程多不超过3 d。

（2）体温≤38.5℃时，首选物理降温；体温＞38.5℃时遵医嘱对症退热治疗。

（3）患者大量出汗时及时清洁皮肤、更换衣物；消瘦或活动受限者，避免局部皮肤长期潮湿或受压。

（4）大量出汗者警惕发生低血容量性休克。

（1）症状识别

密切观察患者是否出现胸闷、憋气、呼吸急促、心率增快、口唇及甲床发绀等症状，及时发现患者呼吸困难及低氧血症；老年患者呼吸困难症状可不典型，应加强监测血氧饱和度^[2]。

（2）吸氧

• 氧流量需求在1~5 L/min^[3]。
• 关注患者鼻腔黏膜有无干燥、出血等情况。
• 当鼻导管吸氧不能改善患者症状时，遵医嘱给予升级氧疗条件。

①普通面罩（图1）适于缺氧严重，无二氧化碳潴留的患者；氧流量一般为5~10 L/min^[3]，普通面罩吸氧浓度可达40%~60%；使用普通面罩时氧流量不应低于5 L/min。

图1  普通面罩

②文丘里面罩（图2）适于低氧伴二氧化碳潴留的患者；可根据患者的呼吸情况，选择吸氧浓度。

图2 文丘里面罩

③储氧面罩（图3）适于严重缺氧患者；氧流量一般为6~15 L/min^[3]，储氧面罩吸氧浓度可达80%~100%。

图3  储氧面罩

④使用面罩吸氧前，取得患者配合；关注患者面部及耳廓皮肤受压。

3. 咳嗽、咳痰

（1）雾化吸入

嘱患者取舒适的坐位或半卧位，以嘴深吸气、鼻呼气方式进行深呼吸，使药液充分到达病变部位。

治疗结束后可采用背部叩击、体位引流等协助患者排痰。

注意药物之间的配伍禁忌。

（2）辅助排痰

1）指导有效咳嗽

适用于神志清醒并能咳嗽的患者，宜餐后半小时进行。

患者取坐位或半卧位为宜，身体略前倾，深吸气后屏气3~5 s，腹肌收缩，用力咳嗽。

胸腹部有伤口的患者可用手或枕头压住伤口，减轻疼痛。

2）背部叩击

叩击者手指弯曲并拢，掌侧成杯状，由下至上、由外向内叩击，每次连续叩击3~5 min（图4）。

宜餐后半小时进行。

叩背过程中，鼓励患者咳嗽、咳痰，如有不适立即停止。

图4 杯状手掌

（3）体位引流

1）俯卧位（图5）

患者头偏向一侧，双上肢平行置于身体或头部两侧，取俯卧位，避免皮肤受压。

关注患者的舒适度以及有无胸闷、憋气等不适，面罩吸氧的患者，应关注其面部皮肤受压情况及管路状况。

持续时间依据患者耐受程度及生命体征变化而确定。

嘱患者间歇做有效咳嗽，若病情允许，可行背部叩击，指导患者咳嗽排痰。

图5  俯卧位示意图

2）高侧卧位（图6）

上肺叶炎症时，痰液引流应采取高侧卧位^[4-5]；在肩部、髋部等受压部位采取减压措施，避免压力性损伤；高侧卧位时密切监测生命体征，出现心律失常、血压异常等立即停止。

图6 高侧卧位示意图

4. 误吸预防

评估与识别误吸的高风险因素：高龄、意识障碍、吞咽功能障碍、咳嗽能力不足等。

留置鼻胃管行肠内营养者，使用面罩吸氧时需谨慎，防止误吸。

及时清除口腔内容物，必要时床旁备吸引器。

5. 腹泻

建议急性腹泻期患者以少渣、易消化清淡饮食为主。

若患者腹泻次数增多，及时纠正水、电解质紊乱，可口服补液盐^[3]。

遵医嘱给予微生态调节剂和胃肠道黏膜保护剂。

口服蒙脱石散时，注意与其他药物间隔至少1 h以上服用。

协助或指导患者及时用温水清洗肛周，注意保护肛周皮肤。

（五）用药护理要点

奈玛特韦片/利托那韦片使用注意事项

（1）奈玛特韦片/利托那韦片（Paxlovid）存在多种联合用药禁忌，用药前，应详细了解患者的既往疾病史和用药情况，并遵医嘱替换药物或停止存在相互作用的药物。

（2）用药前，评估患者的肝肾功能，中度肾功能损伤者遵医嘱减量，重度肝、肾功能损伤者不应使用^[1]。

（3）为保证药物的安全性及有效性，建议整片吞服，尽量避免研碎或掰开服用。对于存在吞咽困难或通过肠内管饲给药的患者，须经医生或药师评估后再给药。

（4）用药后注意严密观察药物的不良反应。

2. 糖皮质激素使用注意事项

（1）口服糖皮质激素宜在晨起用药，以最大程度地减少对自身皮质醇激素分泌的影响。

（2）应用激素期间尽量减少盐的摄入，可适当增加含钾食物的摄入，并监测患者的血清钾浓度及全身状态，必要时遵医嘱补钾或加用保钾利尿剂。

（3）监测糖尿病患者空腹及三餐后血糖情况，及时处理引发的血糖波动。

（4）有消化道溃疡史的患者警惕消化道出血或穿孔等严重并发症；合用阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等非甾体解热镇痛药时，应重视患者主诉，并观察患者排便情况，必要时遵医嘱加用抑酸及胃肠道黏膜保护剂。

3. 抗凝药物使用注意事项

（1）用药期间监测患者的凝血情况，关注实验室检查，包括血小板计数、血红蛋白、PT、APTT、纤维蛋白原和D-二聚体等。严密观察有无全身出血倾向，如皮下出血点、瘀斑牙龈出血、穿刺点或伤口渗血等，如出现异常情况及时通知医生调整用药方案^[6]。

（2）首选药物为低分子肝素或普通肝素。操作时适当延长抗凝药物皮下注射停留时间，＞10 s有利于降低针头药液残留率，减少皮下出血的发生。

（3）注射后应按压5~10 min，不可揉搓注射部位，避免出现皮下出血。

4. 生物制剂使用注意事项

（1）生物制剂应一次输注完毕，不得分次输注。

（2）生物制剂应严格单独输注，不与其它药物或溶液混用。

（3）输注过程中密切观察患者病情变化。输液期间和完成输液24 h内发生的主要不良反应为过敏或超敏反应，常见的有皮疹、荨麻疹、血压升高等；出现严重输液反应（如寒战、发热、胸闷、呼吸困难等）应立即停止输注，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予相应治疗，必要时行心电监护。

5. 退热药物使用注意事项

（1）用药前需评估患者是否存在用药禁忌及用药注意事项，是否与患者其他长期用药存在药物相互作用，并避免药物过量。

（2）用药后观察患者出汗情况，及时补充水分和电解质，避免脱水，并协助患者及时更换潮湿衣物。

（3）用药半小时后，及时复测体温并做好记录。

（4）非甾体类药物尽量避免空腹服用，以降低消化道溃疡的发生率。

6. 常用止咳化痰药物使用注意事项

（1）痰液量多或粘稠时避免使用强力镇咳药。

（2）氨溴索注射液快速静注可引起头痛、腿部疼痛和疲乏；同时，胃溃疡与妊娠前3个月内的孕妇慎用此药。

（3）雾化吸入药物

• 吸入性糖皮质激素（ICS）：如布地奈德，丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松等。使用后应立即漱口，减少药物在口咽部、喉部的沉积。常见不良反应有口咽念珠菌感染、声音嘶哑、咽喉炎等。

• 短效β2受体激动剂（SABA）和短效胆碱M受体拮抗剂（SAMA）：如特布他林（SABA）、沙丁胺醇（SABA）、异丙托溴铵及其复方制剂（SAMA）等。使用过程中需密切观察患者心率、脉搏，并关注患者主诉，必要时遵医嘱暂停吸入。常见不良反应有头晕、头痛、震颤、心动过速及吸入性支气管痉挛^[7]。

• 黏液溶解剂：如乙酰半胱氨酸。此类药物通过降低痰液粘稠度，使痰液易于排出。药物对鼻咽部和胃肠道有剌激，患有支气管哮喘和胃溃疡的患者，如治疗期间出现支气管痉挛或消化道出血，应立即停止用药，遵医嘱后续处理。常见的不良反应有口腔炎、恶心、呕吐。

二、重型、危重型患者护理要点

当患者出现发热、呼吸道症状、影像学可见肺炎表现，且同时符合下列任何一项时，按重型患者管理^[1]：

1. 出现气促，呼吸频率（RR）≥30次/min；

2. 静息状态下，吸空气时指氧饱和度（SpO₂）≤93%；

3. PaO₂/吸氧浓度（FiO₂）≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO₂/FiO₂进行校正：PaO₂/FiO₂ × [760/大气压（mm Hg）]

4.临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48 h内病灶明显进展＞50%；

5.当重型患者继发表现符合下列任何一条时，按危重型患者管理^[1]：

• 出现呼吸衰竭，且需要机械通气；

• 出现循环性休克；

• 合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

（1）不耐受肠内营养者可行肠外营养支持。

（2）肠外营养宜选择中心静脉导管输注，宜24 h内匀速输注完毕，避免引起血糖波动。

（3）定期监测患者的营养指标及电解质。

俯卧位前评估呼吸机管路及血管活性药物通路等各类管路状态防止管路滑脱。患者先转为侧卧位，再转为俯卧位，头偏向一侧（注意避免眼部受压），双上肢平行置于身体或头部两侧，受压部位采取减压措施。

建议每次俯卧位治疗时间尽可能维持12 h以上^[9]，每2小时改变其头部及上肢位置，俯卧位期间密切监测患者生命体征，出现心律失常、低氧等症状，应立即停止俯卧位。为危重型患者实施俯卧位通气，建议至少5人共同操作，并在充分镇静镇痛、血流动力学稳定基础上实施。

• PaO₂/FiO₂低于 300 mm Hg 的重型病例均应立即给予氧疗；
• PaO₂/FiO₂低于200 mm Hg应给予经鼻高流量氧疗或无创机械通气；PaO₂/FiO₂ 低于150 mm Hg，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气^[1]。

密切观察氧疗效果，如呼吸频率、低氧血症未改善及时通知医生；做好气道管理和痰液引流，及时倾倒冷凝水；注意预防鼻腔黏膜及耳廓部位的压力性损伤；指导患者尽量闭口呼吸，保证良好氧疗效果；指导其减慢进食及喝水速度预防误吸。

正确连接面罩，指导患者闭口用鼻呼吸，保证漏气量小于50 L/min；监测主动气道湿化的温度及湿化效果；严密监测患者血氧饱和度，如出现血氧饱和度骤降、心率加快、烦躁不安等症状，立即报告医生并协助抢救；持续肠内营养者监测胃残余量，观察胃肠道症状，防止误吸；预防面部皮肤压力性损伤^[10]。

建议使用密闭式吸痰，并根据痰量动态调整吸引频率；加强气道湿化，做好气道管理；密切监测患者生命体征、人机配合情况并及时处理呼吸机报警。

（1）患者置于单间病房，限制人员进出（建议病室人数＜4人）。

（2）加强病室消毒隔离措施，严格各项无菌操作技术。

（3）妥善固定ECMO插管，明确插管深度、外露长度，定时监测并记录转速、血流速等相关参数。

（4）监测患者凝血功能，观察患者穿刺部位有无活动性出血、渗血、肿胀等，以及膜肺是否存在血栓^[11]。

（5）定时、正确涂抹耦合剂，遵医嘱行血流动力学监测并做好记录。

（6）更换体位时预防管路滑脱。

（7）掌握ECMO应急预案及处理。

（1）至少每4小时评估记录患者疼痛评分和Richmond躁动-镇静评分(RASS)，并遵医嘱调整镇痛、镇静方案^[12]。

（2）意识波动者应使用ICU患者意识模糊评估法进行谵妄评估，谵妄患者做好保护性约束，遵医嘱使用药物治疗。

（3）交接班时应评估并记录患者疼痛评分、RASS评分以及循环呼吸等器官功能状况。

（1）对于使用血管活性药物患者，建议进行有创动脉血压监测，明确血压目标值。

（2）保持动静脉管路通畅，妥善固定；协助医生留置中心静脉导管，根据病情需要定时监测中心静脉压。

（3）遵医嘱检测动、静脉血气，如有异常指标及时通知医生。

（4）宜使用双泵更换血管活性药物以避免血压大范围波动。

（5）定期评估休克患者外周灌注情况，如花斑评分、毛细血管充盈时间、外周灌注指数等^[13]。

（6）配合医生完成肺动脉漂浮导管、PiCCO动脉导管放置，开展高级血流动力学监测，准确记录容量参数、心输出量、血管阻力等，保证护理记录数据的准确性、连续性、完整性。

（7）维护主动脉球囊反搏、体外膜肺氧合等血流动力学机械支持设备的正常运转，确保血流动力学治疗的及时性。

• 中心静脉导管置管、换药、输液等操作时严格执行无菌操作^[14]。

• 定期或按需更换敷料，并注意消毒待干时间大于15 s，消毒面积大于覆盖敷料的面积。

• 保持导管连接端口的清洁和无菌，注射药物前使用含碘消毒剂用力擦拭待干，如有明确或疑似污染，应立即更换。

• 怀疑发生院内感染时，应立即拔除导管并留取导管培养及血培养。

• 抬高床头30°～45°，减少胃液反流、咽部细菌定植及误吸^[15]。

• 协助患者翻身拍背及振动排痰，吸痰过程中严格无菌操作。

• 使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每日2～4次。

• 每4小时监测人工气道气囊压力，压力维持在25～30 cmH₂O^[15]。

• 宜使用带有声门下吸引的人工气道，实施声门下分泌物引流。

• 保持会阴部及尿道口清洁，每日1～2次会阴护理。

• 妥善固定尿液引流装置，并防止尿液逆流。