心力衰竭恶化：定义、局限性和未来方向

心力衰竭是一种进行性疾病，在病情发展过程中，经常伴有发作性恶化。近期的观点认为，这些临床恶化期是心衰史中的一个特殊阶段，被称为心力衰竭恶化（WHF）。近日，JACC发表文章指出，WHF是心衰的一个独特阶段，其管理具有挑战性，对目前的相关证据进行了总结，并提出了未来WHF识别和管理的方向。

心力衰竭恶化定义

大多数新发心衰会转变为慢性心衰，患者在几个月到几年内症状保持稳定。在此期间，尽管患者临床表现稳定，但仍然存在显著的临床恶化和死亡残余风险。如果出现与WHF相一致的体征和症状，风险将增加数倍。

心力衰竭恶化定义为慢性心衰患者经历稳定的治疗，症状和体征却不断加重，需要住院、急诊科治疗或在门诊接受静脉利尿剂治疗。WHF预示着疾病进展，患者预后较差。2022ACC/AHA/HFSA指南将其定义为：心衰症状、体征和/或功能能力恶化，并将WHF与新发/新诊断心衰、症状缓解和持续性心衰一起归类为潜在的C期。尽管指南加强了疾病的渐进性，但分类和拟议的WHF定义仍然是一般性的，并且未讨论不同表型和疾病病程对管理决策的影响。

当前WHF定义的局限性和不确定性

当前WHF的定义并不充分，存在局限性和不确定性。其中一个局限性是，没有明显恶化体征和症状不一定代表患者预后风险较低。生物标志物水平是发病率和死亡率的有力预测指标，说明许多症状“稳定”的患者仍有进行性和持续性的心脏结构和功能恶化。这种亚临床恶化不易被发现，导致治疗不足，特别是当心衰恶化患者的活动水平降低时，可能会掩盖症状变化。

然而，在WHF定义中纳入预后相关生物学恶化仍存在挑战，常规的指标如射血分数、血压和心率都有局限性，在实践中不能用于定义WHF。未来，可能会通过生物标志物（如NT-proBNP或肌钙蛋白）或组学分析对生物学特征的变化进行更全面的评估。同样，亚临床WHF评估和定义治疗反应的方法可能与临床WHF不同。

目前的WHF定义依赖于治疗方法而不是基础生物学标准，这很容易受到临床医生主观判断的影响。可重复的心衰恶化征象有助于准确及时地诊断WHF。

此外，WHF与持续性心衰的界限不明确。尽管WHF是一种进行性疾病，但患者有可能从WHF过渡到持续性心衰，这其中并没有明确的界限。

WHF是一个独特的阶段

对于心衰患者，WHF是一个标志着新阶段开始的事件，针对这一患者群体开发新的治疗方法是必要的。

根据拟议的WHF定义，进行性亚临床恶化，随后出现需要改变药物治疗的体征和症状，代表更高危的心衰阶段的开始。

不应该被认为是WHF的事件

有三种情况不应被视为WHF：

1.患者对治疗的依从性较差。严重缺乏依从性或无法获得稳定的药物治疗的患者最好被认为是“未经治疗的心衰”。

2.急性疾病，如急性冠脉综合征或感染相关的失代偿。此外，接受透析治疗的终末期肾病患者也要单独考虑。

3.新诊断的心衰且未接受治疗的患者。

新疗法的需求

最近的证据表明，接受最佳药物治疗的患者仍有不良结局残余风险。表1总结了涉及心衰和症状恶化患者的最新试验结果。基于VICTORIA试验，维立西呱成为指南中唯一明确认可的治疗WHF的药物。表2总结了优化WHF管理和研究的建议和未来方向。

文献索引：Stephen J. Greene, Johann Bauersachs, Jasper J. Brugts, et al. Worsening Heart Failure: Nomenclature, Epidemiology, and Future Directions: JACC Review Topic of the Week.J Am Coll Cardiol. 2023 Jan, 81 (4): 413–424.