2023-02-07 11:29:07来源：《中华眼科杂志》阅读：17次
近日，《中国病毒性角膜内皮炎诊疗专家共识（2023年）》于《中华眼科杂志》发布，《共识》就病毒性角膜内皮炎的治疗和预防提出5项建议。
角膜内皮炎是角膜内皮细胞的特异性炎性反应，特点是角膜水肿、角膜后沉积物（KP）、前房轻度炎性反应以及角膜内皮细胞损伤。病毒感染是引起角膜内皮炎的重要因素。病毒性角膜内皮炎为病毒引起的以角膜内皮细胞损伤和局部免疫性炎性反应为特征的疾病，部分患者伴有眼压升高，严重者可发生角膜内皮功能失代偿。
角膜内皮炎的治疗目的为控制病毒的复制，减轻和抑制眼部炎性反应，减轻组织损伤，保护视功能。治疗方法以眼部和全身使用抗病毒药物联合眼部使用糖皮质激素抗炎治疗为主，并根据眼部出现的伴随情况予以对症治疗。
一、抗病毒药物治疗
1.眼部用药
常用更昔洛韦和阿昔洛韦。0.15%更昔洛韦眼用凝胶或0.1%更昔洛韦滴眼液，治疗时4~6次/d，病变痊愈后巩固时2次/d，持续2~4周。2%更昔洛韦滴眼液可明显增加房水内的有效药物浓度，主要用于治疗CMV角膜内皮炎，但目前国内尚无高浓度药物成品。阿昔洛韦滴眼液对CMV无效。
2.全身用药
（1）阿昔洛韦：最常用的高效低不良反应抗病毒药物，但是口服吸收的生物利用度只有10%~30%，半衰期短，因此需要提高给药剂量和服药频率。伐昔洛韦是阿昔洛韦的前体药物，口服吸收迅速，生物利用度是阿昔洛韦的3倍。
阿昔洛韦成人推荐治疗剂量为200 mg/次，5次/d，共7 d；病情缓解后可减少至诱导剂量，400 mg/d，共4~6个月。儿童推荐诱导剂量为每千克体重10~15 mg/d，共7 d，分3~5次给药。伐昔洛韦成人推荐治疗剂量为500 mg/次，2次/d，共7 d。
注意：CMV缺少胸苷激酶，因此阿昔洛韦对CMV感染无治疗作用；阿昔洛韦可引起急性肾功能衰竭，静脉滴注速度过快可增加肾功能损伤的概率，因此应减慢静脉滴注速度，同时肾功能损伤患者应避免使用阿昔洛韦。
（2）更昔洛韦：无环鸟苷类似物，对CMV、HSV、VZV和EB病毒均有效，抗CMV、EBV活性约为阿昔洛韦的20倍，口服吸收生物利用度有限，可静脉给药提高生物利用度。
更昔洛韦推荐诱导治疗剂量，成人为口服1g/次，3次/d，共14 d；慢速静脉滴注250 mg/次，1次/12 h，共14 d。儿童为每千克体重5 mg/次，2次/d，共14 d。推荐维持治疗剂量，成人为口服0.5 g/次，3次/d，共2个月；儿童为每千克体重5 mg/次，1次/d，共2个月。
注意：长期用药可能出现白细胞、红细胞、血小板数量减少（即存在骨髓抑制风险）以及肝肾不良反应。治疗开始前应检查血液常规项目和肝肾功能。诱导治疗期间应每隔3 d复查血液常规项目，每周复查肝肾功能；维持治疗阶段应每周复查血液常规项目，每2~4周复查肝肾功能。停药指征：肝肾功能恶化；血小板数量≤25×109/L；粒细胞数量 ≤0.5×109/L，或降至用药前的50%。粒细胞减少可逆，一般在停药后5~7 d内恢复，重者可给予粒细胞集落刺激因子；再次用药时可使用原剂量或减量药物，或联合使用集落刺激因子，以减轻骨髓不良反应。骨髓移植患者慎用。治疗3周无效，考虑为耐药毒株感染或继发耐药，改用膦甲酸钠治疗。
（3）泛昔洛韦：抗病毒作用优于阿昔洛韦，生物利用度为77%，主要用于治疗VZV感染，也可用于复发性HSV-1和HSV-2感染。
成人推荐治疗剂量为口服0.25 g/次，3次/d，共7 d。肾功能不全者应根据肾功能情况调整药物用法和用量。
（4）膦甲酸钠：不需要病毒激酶磷酸化，直接作用于病毒DNA 聚合酶的焦磷酸结合位点，从而防止病毒DNA链延伸。需要静脉给药，有可能引起严重的肾脏不良反应，充分水化可有效降低其肾毒性，因此仅用于耐药性疱疹病毒感染的二线治疗。
3.小结
HSV角膜内皮炎以全身和眼部使用阿昔洛韦或更昔洛韦治疗为主，治疗及时预后较好。治疗CMV角膜内皮炎全身和眼部首选更昔洛韦，治疗及时可有效控制病情，但极易复发，对于易复发者应注意适当延长治疗时间。治疗VZV角膜内皮炎可全身使用更昔洛韦或泛昔洛韦，或更高剂量阿昔洛韦，局部使用更昔洛韦，治疗及时预后较好，但也应注意复发倾向。
二、糖皮质激素药物治疗
在有效抗病毒的基础上，联合眼部使用糖皮质激素可有效提高好转率，降低治疗失败率。选用高浓度糖皮质激素眼用制剂，如1%醋酸泼尼松龙滴眼液或妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，必要时晚间使用妥布霉素地塞米松眼膏，待羊脂状或尘状KP消退后逐渐减量，每周减少1次，减到1次/d后根据眼部炎性反应情况，决定是否使用低浓度糖皮质激素眼用制剂（如氯替泼诺滴眼液、0.1%氟米龙滴眼液）。用药过程中需要关注眼压。
三、降眼压药物的使用
若患者伴有眼压升高，须使用降眼压药物控制眼压，待眼压恢复正常后减量和停药。慎用前列腺素类药物，以免加剧前房炎性反应和增加复发风险。用药时须关注患者是否有相关药物的禁忌证。
四、手术治疗
病毒性角膜内皮炎严重者可导致角膜内皮功能失代偿，需要行角膜移植手术或角膜内皮移植术。因术后病毒复发的风险较高，故手术前后需要充分给予抗病毒药物治疗。通常术后全身使用抗病毒药物3~6个月，须注意定期复查血液常规项目和肝肾功能。
五、预防复发
避免劳累、感冒，加强锻炼。
参考资料：中国医师协会眼科医师分会眼感染学组. 中国病毒性角膜内皮炎诊疗专家共识（2023年）[J]. 中华眼科杂志, 2023, 59(1): 13-19. DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20220407-00163.