13岁女孩急性发热和腹痛，原因为何？

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近日，来自美国匹兹堡大学医学中心（UPMC）儿童医院的研究团队分享了1例13岁女孩发生感染性心内膜炎（IE）的病例，发表于Pediatr Rev.期刊。

病历简介

患者，女，13岁，因间歇性发热、呕吐、腹痛、腹泻10天就诊于外部医院。

现病史

➤间歇性发热；

➤非血性和非胆汁性呕吐；

➤食欲不振，疲劳；

➤非出血性腹泻；

➤急性发作的剧烈左上腹腹痛；

➤短暂的晕厥发作，无强直-阵挛发作或发作后状态。

既往史

➤免疫性血小板减少性紫癜。

查体

➤心率136次/分，呼吸26次/分，血压94/52mmHg，体温38.1℃；

➤黏膜干燥；

➤II/VI级收缩期杂音；

➤左上腹腹痛，无反跳痛；

➤脾肿大，在肋缘以下2厘米处可触及脾尖。

辅助检查

➤白细胞计数19.1×109/L，中性粒细胞95%，血红蛋白水平104g/L，血小板计数100×109/L，C反应蛋白15.8mg/dL；

➤CT显示脾梗塞（图1）；

➤新型冠状病毒肺炎聚合酶链反应（PCR）检测阴性；

➤胸片正常；

➤尿检：白细胞酯酶2+、亚硝酸盐阴性、白细胞：每高倍视野40个。

图1

鉴别诊断

这位患儿临床表现为失代偿性休克伴腹部局灶性压痛。其鉴别诊断是较宽泛。

1. 由于患儿有发热、疲劳和脾肿大，考虑到了传染性单核细胞增多症和继发性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症；

2. 由于患儿有发烧、腹部压痛和胃肠道症状，也考虑了病毒性或细菌性胃肠炎，炎症性肠病等腹腔内病变；

3. 由于患儿发病期正值新冠病毒大流行的高峰期，新冠感染有发热及胃肠道症状，但患儿PCR检测阴性，不太可能是新冠感染；

4. 由于患儿年龄小于21岁，发热，多系统受累，虽无新冠感染史，但出现液体无反应性休克和胃肠道症状，考虑可能为多系统炎症综合征。

5. 由于患儿有脓尿，肾盂肾炎继发菌血症被考虑在内，但由于患儿不存在排尿困难、尿频或尿液性质改变，因此该病的可能性较小。

6. 社区获得性肺炎的临床表现有上腹部疼痛和发热，但由于患儿氧饱和度和胸片正常，因此该病可能性较小。

进一步检查
➤腹部超声显示脾肿大，脾动脉和静脉通畅，肝脏大小正常；

➤血液培显示革兰阳性球菌阳性；

➤超声心动图显示左心室收缩功能轻度至中度下降，右心室收缩功能正常，房间隔完整，无心室分流迹象，三尖瓣重度反流，并伴有三尖瓣前瓣叶和线状束。

最终诊断

结合临床表现及辅助检查，诊断为感染性心内膜炎（IE）。

一起来了解一下IE

IE在儿科患者中是非常罕见的疾病，但发病率和死亡率很高，最近的研究表明，金黄色葡萄球菌IE的发病率为31%，死亡率几乎为50%。

IE常发生于有先天性心脏病史、留置中心静脉导管或免疫功能低下的儿童，IE最常见的症状和体征是非特异性的，包括发热、头痛、食欲不振和新的心脏杂音。

IE的治疗需要及时使用广谱杀菌抗生素，通常使用4至6周。当出现以下情况时，需考虑早期手术治疗：（1）IE引起瓣膜功能障碍导致急性心力衰竭；（2）IE伴瓣周感染致瓣环或主动脉根部脓肿、血管和／或心肌破坏性穿透病变、新出现的房室传导阻滞；（3）金黄色葡萄球菌、真菌或高度耐药菌所致的IE；（4）感染无法控制，即应用正规抗生素治疗５-７天以上，持续性菌血症或高热；（5）正规抗生素治疗后仍合并器官反复栓塞和／或赘生物持续增大，建议早期或急诊限期手术。

参考文献：

[1]Bowen J, RoseFelker K, Aldewereld Z. Acute-Onset Fever and Abdominal Pain Leading to Shock in a Healthy 13-year-old Girl.[J]. Pediatr Rev, 2023 Jan 1;44(1):37-40.