袁勇贵：2021年度心身医学领域重要研究进展

东南大学附属中大医院心理精神科 袁勇贵

       心身医学涉及生物、心理和社会因素在调节健康与疾病平衡方面的相互作用，与综合医院各科均有着密切的联系。2021年心身医学相关领域取得了重大成果，袁永贵教授将对此作一简要概述。

一、心身胃肠病学

       消化系统心身疾病的病种和发病率占内科心身疾病的首位，呈逐年上升趋势。Lancet Gastroenterol Hepatol最新的一项荟萃分析纳入77项研究包括30 118例炎症性肠病（IBD）患者，发现高达1/3的IBD患者受焦虑症状影响，1/4的IBD患者受抑郁症状影响。IBD女性患者出现焦虑症状的概率是男性患者的2倍，1/2和1/3的活动性疾病患者符合焦虑障碍或抑郁症标准。2021年一项基于人群的巢式病例对照研究纳入10 829例溃疡性结肠炎病例、4531例克罗恩病病例和15 360例对照，结果提示伴有胃肠道症状的抑郁症应及时筛查IBD。2021年6月的一项研究发现，与没有焦虑和情绪障碍（AMD）的IBD患者相比，在开始抗肿瘤坏死因子治疗前2年内，IBD共病AMD的患者停止治疗的风险增加，故临床中应针对开始抗肿瘤坏死因子治疗的IBD患者进行AMD筛查和干预。

       肠易激综合征（IBS）患者共病焦虑或抑郁症状的风险是健康对照的3倍。IBS是由脑-肠相互作用紊乱引起的，识别易感基因可以发现潜在的病理生理机制。Chris Eijsbouts团队对53 400例IBS患者的全基因组分析强调了与情绪和焦虑症的共同遗传途径，研究成果于2021年发表在Nature Gentics。该研究确定了6个IBS的遗传易感位点，其中4个与情绪和焦虑症有关，IBS风险与焦虑、神经质和抑郁之间存在着显著的全基因组相关性，这解释了精神活性药物和行为疗法的有效性。澳大利亚布里斯班昆士兰大学分子生物科学研究所近期发现抑郁症与消化性溃疡病、胃食管反流病、IBD和IBS这4种疾病之间的潜在因果关系，消化性溃疡病、胃食管反流病和IBS之间以及这些胃肠道疾病与精神疾病之间存在遗传相似性，与抑郁症之间存在显著相关性。

二、心身内分泌学

       糖尿病患者的精神障碍患病率显著增加。Hiroko Ikeda团队发现链脲佐菌素诱导的糖尿病小鼠的社交新奇偏好受损，这种损伤被神经肽Y（NPY）的Y2和AMPA受体拮抗剂逆转，提示NPY/AMPA受体可能为治疗糖尿病精神障碍提供新的靶点。在巴西和秘鲁的2项针对糖尿病伴抑郁症状患者的随机对照试验中，研究者开发了一种低强度、行为激活的数字干预方法，名为CONEMO（又译情绪控制），与加强常规护理相比，为期6周的CONEMO使糖尿病患者的抑郁症状减少了50%，显著改善了3个月时患者的抑郁症状。而Psychotherapy Psychosomatic在2021年12月发表的一项德国单中心前瞻性随机试验中指出一种新的心理干预措施，首先患者参加针对糖尿病伴抑郁症状的5个疗程的小组治疗，若没有改善，则随后接受针对重度抑郁症的单一认知行为疗法干预，若仍然没有改善，则最终转介到门诊进行规范的抑郁症治疗，即阶梯式护理方法，研究显示该方法显著改善了糖尿病患者的抑郁症状、幸福感和接受度。

       2021年，JAMA Psychiatry发表的一项荟萃分析指出甲状腺功能减退症与抑郁症之间的关联程度大大低于先前假设的，并且适度关联可能仅限于明显的甲状腺功能减退症和女性个体，自身免疫因素本身可能不是这种合并症的驱动因素。来自瑞士、荷兰、爱尔兰和英国的一项双盲、随机、多中心临床研究指出，与安慰剂相比，左旋甲状腺素治疗12个月后，亚临床甲状腺功能减退症的老年患者抑郁症状没有显著改善，故目前未有充足证据支持左旋甲状腺素治疗降低亚临床甲状腺功能减退症老年患者的抑郁症状。

三、心身肿瘤学

       抑郁症是胃癌患者常见的、容易被忽视的伴随疾病，可促进胃癌进展并导致不良的临床结果。南方医科大学廖旺军团队的一项研究揭示了抑郁症诱导胃癌进展的分子机制，发现抑郁症可通过儿茶酚胺/β-2肾上腺素能受体/结肠癌相关转移1轴诱导神经内分泌表型加速胃癌侵袭和转移。加州大学洛杉矶分校一项随机、多中心研究调查了两种行为干预对年轻乳腺癌幸存者抑郁症的疗效，发现正念意识实践和幸存者教育均可减少年轻乳腺癌幸存者的抑郁症状。加拿大Manon de Raad团队研究发现，与常规护理相比，CanDirect（新型电话抑郁症自我护理干预措施）干预降低了6个月时癌症患者抑郁症状的严重程度。

四、心身心脏病学

       心身心脏病学又称为双心医学，1995年我国著名心血管专家胡大一教授提出“双心医学”模式，并开始探索和实践，至今历时26年，逐渐得到认可和发展。对英国生物银行约50万名参与者的分析表明，孤独感会使心血管疾病的发病率增加50%和死亡风险增加30%。Jessica Dennis研究团队证明了抑郁症和孤独感的多效性遗传变异增加了冠状动脉疾病（CAD）的风险，对女性的影响比男性更为显著，并且在一个大规模前瞻性收集的人群队列中验证了该结果。2021年JAMA Psychiatry发表的来自杜克大学医学中心的一篇文章中指出艾司西酞普兰对于减轻CAD患者的焦虑症状是安全有效的，而有氧运动对其未有明显的改善作用。研究进一步指出有氧运动和艾司西酞普兰无改善CAD患者风险生物标志物（心率变异性、压力反射敏感性、血流介导的扩张和24 h尿儿茶酚胺）的作用。而英国曼彻斯特大学Adrian Wells等在Circulation上的研究首次评估了一种称为元认知疗法的心理治疗方法，对心血管疾病患者焦虑和抑郁症状的治疗效果。在常规心脏康复治疗的基础上，该疗法显著改善了心血管疾病患者的焦虑和抑郁症状，且患者的创伤症状、思维信念和无益思维方式也有了更大的改善，另外元认知疗法也可以由非心理专家提供。

五、心身妇产科学

       产后抑郁症（PPD）是妊娠期间和妊娠后最常见的医学并发症之一，对母亲和孩子都有负面影响。Kristina M. Deligiannidis等发现，PPD患者每天服用新药Zuranolone 30 mg，15 d后抑郁症状显著改善，且疗效持续，并具有耐受性良好，该成果于2021年发表在JAMA Psychiatry上。2019年至今的COVID-19大流行增加了PPD的风险。加拿大Ryan J. Van Lieshout等人对403例PPD患者进行的随机临床试验中发现，基于认知行为疗法的在线1 d工作坊使PPD患者和其焦虑症状显著改善，社会支持、母婴关系和婴儿积极情感均有改善。

六、心身神经病学

       武汉大学中南医院神经外科杨邦坤团队在卒中后抑郁（PSD）模型中发现，神经元细胞中的proBDNF蛋白表达增加，激活下游细胞中的RhoA-JNK信号，促进凋亡相关蛋白（PSD95、突触素和P-cofilin）的表达，促进细胞凋亡，抑制神经突触的再生，从而促进PSD样过程的发病。虽然PSD患者占卒中后1年患者中的1/3，但支持PSD患者常规使用抗抑郁药的证据仍然很少。JAMA Neurology发表的一项对1221例患者进行随机、双盲临床试验中发现，在26周内每天服用20 mg盐酸氟西汀并没有降低近期卒中患者抑郁症状的比例，提示PSD患者卒中后的前6个月内，不应常规服用每天20 mg的氟西汀。

七、心身风湿病学

       2021年，Rheumatology发表的一篇综述提出了一个理论，即神经炎症、脑内皮功能障碍和久坐行为均可通过诱导认知相关脑区BDNF水平降低而解释类风湿关节炎（RA）的神经精神共病。因此，针对BDNF/TrkB通路的治疗可能会使RA患者的神经精神疾病受益，如神经肌肉电刺激疗法刺激BDNF释放。一项强有力的证据是，近期来自芬兰赫尔辛基大学的Eero Castrén团队发现，常规抗抑郁药物可以直接与BDNF的受体TrkB结合，提高TrkB在膜表面的表达量从而增强BDNF的信号通路。证明了抗抑郁药物可能通过直接结合TrkB提高大脑内的突触可塑性。多发性硬化症（MS）患者精神科共病常见且具有挑战性，美国Mandip S Dhamoon团队评估MS患者精神科再入院的风险，在接受MS治疗的成年患者中，MS患者住院后由于抑郁症再入院的风险高于哮喘和RA患者，且随着时间的推移，焦虑和抑郁症状会影响MS患者对信息的处理速度。

八、心身皮肤病学

       银屑病是一种具有全身表现的慢性炎症性皮肤病，疾病恶化伴随着炎症介质的增加，这可能导致神经递质失衡以及抑郁和焦虑症状的发展，而肥胖型银屑病患者更易共病焦虑抑郁。Dimitrios P. Bogdanos等人的一项系统综述提出肥胖-抑郁症-银屑病患者的免疫调节假说。由IL-17介导的炎症反应在肥胖、抑郁和银屑病的发展中起着关键作用。产生IL-17细胞亚群和IL-17表达增加，调节细胞（Treg）和相关细胞因子（如IL-10）表达减少，导致银屑病的发展和进展，以及伴随的焦虑、抑郁和肥胖的复杂反应。另外，Ewan Carr等人在JAMA Dermatol上发表的一项队列研究指出：银屑病患者和医生对银屑病严重程度的评估不一致性与患者的心理健康状况有关。因此，通过常规使用心理健康筛查工具对银屑病患者的抑郁和焦虑症状进行识别、监测和管理，有可能减轻银屑病患者的巨大心理健康负担，同时调整临床医生和患者对疾病与治疗目标的认知。

       随着国民经济发展和人民生活水平的提高，心身健康成为建设健康中国的重要一环，心身医学在其中起着重要作用。未来还需不断探索心身疾病诊治的新理论、新方法，特别是绿色心身治疗技术，如物理治疗、身体治疗和心理治疗等，开拓我国心身疾病的预防、诊疗和康复的新领域。

（作者：东南大学附属中大医院心理精神科  徐微  袁勇贵）