《中国外伤性感染性眼内炎防治专家共识（2023年）》发布，治疗策略汇总

近日，《中国外伤性感染性眼内炎防治专家共识（2023年）》于《中华眼科杂志》发布，本文分享疾病治疗策略部分。

什么是“外伤性感染性眼内炎”？

外伤性感染性眼内炎是指开放性眼外伤后病原微生物入侵眼球，导致眼球壁一层或多层组织及眼内容物感染。其发生、发展及预后与眼外伤类型、致病微生物性质、眼内异物存留与否及外伤后处理是否及时和恰当等多种因素有关。对于高危患者，采取合理预防措施及给予准确诊断、及时有效治疗，对恢复视功能乃至保留眼球至关重要。

外伤性感染性眼内炎在感染性眼内炎中占25%~30%，主要发生于开放性眼外伤后；感染性眼内炎在开放性眼外伤中的发病率为4%~16%。受职业、生活习惯及性别特征影响，青壮年男性为高发人群，维修和务农等工作人群发病率高。儿童外伤性感染性眼内炎发病率为3.60%~54.16%，由于儿童具有语言表达不清以及检查难以配合等特点，因此儿童外伤性感染性眼内炎容易漏诊或延误治疗，应提高警惕。

外伤性感染性眼内炎的治疗策略

（一）治疗原则

及时有效的治疗可直接影响外伤性感染性眼内炎的预后。对临床表现支持感染性眼内炎诊断者，即使致病微生物尚不明确，也应积极给予经验性治疗，不必等待病原微生物检查结果。应当强调，病原微生物培养结果阴性者并不能完全排除感染性眼内炎。应首选广谱、强效及眼内穿透性强的抗生素，致病微生物检查及药物敏感试验完成后可进一步调整用药。合理选择用药途径，适当联合应用糖皮质激素（怀疑真菌感染时慎用或禁用）治疗，必要时及时手术。

（二）治疗方案

1.药物治疗

（1）细菌性眼内炎

①玻璃体腔给药：对临床确诊或高度怀疑的感染性眼内炎，玻璃体腔注射抗生素是首选治疗方法，可使眼内迅速达到最高药物浓度。当怀疑为细菌感染时，万古霉素（10 g/L，0.1 ml）联合头孢他啶（22.5 g/L，0.1 ml）玻璃体腔注射是最常用的方案。万古霉素对革兰阳性菌敏感、细菌抗药性少、药物半衰期长。头孢他啶为广谱抗生素，对革兰阴性菌包括铜绿假单胞菌有效；对头孢他啶过敏者，可换用阿米卡星（4 g/L，0.1 ml）。玻璃体腔给药后24~48 h，若临床表现无改善或加重，应考虑重复给药并采集房水和玻璃体标本，同时也可考虑行玻璃体切除手术。

②全身给药：尽管研究结果并未显示全身给药对外伤性感染性眼内炎治疗具有益处，但仍有很多临床医师建议在玻璃体腔给药的同时，全身应用抗生素，包括静脉滴注万古霉素（1g/次，每天2次）和头孢他啶（1g/次，8或12 h/次）。怀疑杆菌或厌氧菌感染时，静脉滴注克林霉素（300 mg/次，每天3次；600 mg/次，每天1或2次）联合阿米卡星（200 mg/次，每天3次）可能更为有效。在眼内发生感染且血-眼屏障遭到破坏时，氟喹诺酮类药物可通过血-眼屏障，在玻璃体内达到有效药物浓度，因此诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等也可以用于外伤性感染性眼内炎治疗。

③局部给药：包括点眼、结膜下注射和球周注射。受药物穿透性影响，局部给药后玻璃体腔的药物浓度较低，通常须联合玻璃体腔给药以增加眼内药物浓度。在等待致病微生物培养及药物敏感试验结果期间，可使用抗生素滴眼液频繁点眼（每小时1次），如50 g/L万古霉素和100 g/L头孢他啶滴眼液联合点眼、3 g/L妥布霉素和50 g/L头孢唑啉滴眼液联合点眼、氟喹诺酮类抗生素（包括0.3%环丙沙星滴眼液、0.3%莫西沙星滴眼液及0.3%加替沙星滴眼液等）滴眼液点眼。对于不能频繁点眼者，可给予结膜下注射万古霉素（50 g/L，0.5 ml）及头孢他啶（200 g/L，0.5 ml）混合液。

④糖皮质激素应用：糖皮质激素在感染性眼内炎治疗中的应用一直存在争议，包括给药时机、给药剂量及给药途径等。总体而言，在眼内感染尚可控制的情况下，应用糖皮质激素可减轻炎性反应和组织损伤，缩短炎性反应时间，促进组织功能恢复。糖皮质激素可与抗生素联合应用，也可在抗生素应用12 h、感染症状和体征减轻后应用。给药途径可采用全身给药（口服泼尼松，每千克体重0.5~1.0 mg），也可玻璃体腔给药（地塞米松，4 g/L，0.1 ml）或局部给药（妥布霉素地塞米松或醋酸泼尼松龙滴眼液点眼，每天4次）。不推荐首次经验性治疗时玻璃体腔注射糖皮质激素，也不推荐在无系统性合并症或并发症时全身使用糖皮质激素。

（2）真菌性眼内炎

通常全身和局部使用抗真菌药物治疗，如两性霉素B静脉滴注（每千克体重1 mg）联合玻璃体腔给药（50 mg/L，0.1 ml）；同时可以局部给药，如0.15%两性霉素B点眼或结膜下注射（1 mg）。两性霉素B的缺点是药物穿透性差和肾毒性，需要监测全血细胞计数、血清电解质及肝肾功能。此外，可玻璃体腔注射两性霉素B联合口服抗真菌药物，如氟康唑、酮康唑及伊曲康唑等唑类药物，其中氟康唑穿透性最好，酮康唑次之，伊曲康唑最差，且这3种药物均易产生耐药性。伏立康唑是第2代三唑类广谱抗真菌药，穿透性强，可口服或静脉给药。对两性霉素B或氟康唑耐药的真菌性眼内炎，应首选伏立康唑。口服伏立康唑（200 mg/次，每天2次，首次加倍）即可达到有效治疗的眼内药物浓度。玻璃体腔注射伏立康唑（500 mg/L）0.1 ml，眼内药物浓度可达到镰刀菌最小抑菌浓度的5倍及念珠菌最小抑菌浓度的800倍，且暂未见视网膜毒性。真菌性眼内炎须在急性感染控制后连续口服伏立康唑6~12周，方可防止感染复发。

2.手术治疗

（1）玻璃体切除手术

除药物抗感染治疗外，对于外伤性感染性眼内炎严重者，及早行玻璃体切除手术非常重要。手术目的在于清除感染的玻璃体、致病微生物毒素、炎症细胞和炎性反应因子以及混浊的屈光介质。玻璃体切除的范围尚存在一定争议。在感染和炎性反应状态下，视网膜比较脆弱，过多的手术操作易导致医源性视网膜裂孔和视网膜脱离，即在确保视网膜安全无损伤的前提下，应尽可能切除感染的玻璃体。对已出现视网膜裂孔、视网膜脱离或视网膜严重损伤需要硅油填充的患眼，玻璃体全切除有利于视网膜裂孔封闭和减少术后并发症，同时硅油填充也具有抑制病原微生物的作用。需要强调的是，硅油或气体填充眼行玻璃体腔注药，为减轻药物的视网膜毒性，需要减少药物剂量。对于角膜严重混浊的患眼（溃疡、裂伤或血染），可借助临时人工角膜或眼内窥镜及时完成玻璃体切除手术。儿童外伤性感染性眼内炎需要尽早行玻璃体切除手术，术后须联合全身应用抗生素。

（2）眼内容物或眼球摘除术

尽管多数外伤性感染性眼内炎可采用药物或手术治疗得到控制，但也有感染严重的患眼，尤其病程长、无光感、角膜趋于融解或已融解、感染累及眼眶、感染无法通过应用抗生素或行玻璃体切除手术得以控制的患眼，应考虑行眼内容物或眼球摘除术，以避免感染向周围组织蔓延，发生颅内感染、败血症等危及生命的并发症。

文献链接：https://rs.yiigle.com/CN112142202302/1445354.htm

内容摘自：中华医学会眼科学分会眼外伤学组. 中国外伤性感染性眼内炎防治专家共识（2023年） [J] . 中华眼科杂志, 2023, 59(2) : 90-95. DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20221018-00521.