病例分享丨血氨不降反升，指南推荐的血透无疗效？

高氨血症（hyperammonemia）是以血氨水平异常升高、中枢神经系统功能障碍为主要表现的临床综合征。通常高氨血症与肝性脑病密切相关，但是当患者肝功正常时，也可能出现高氨血症。由于血氨与尿素相似，都能通过透析滤过，因此透析是治疗高氨血症的一种重要的辅助治疗方式。

2023年 1月 ，kidney international刊登了一份来自日本的病例，该病例的患者在接受血透前，血氨正常，而接受血透后血氨反而升高，且还发生了复发性脑病。医生多次改变血透处方后，患者的血氨水平依然高于基线水平。那么这是什么原因导致的？医生该怎么做才能改善患者的血氨水平，避免复发性脑病呢？

病例回顾¹

患者，女性，78岁，在开始血液透析后出现复发性脑病。她的病史包括终末期肾脏病、充血性心力衰竭和脑梗死。她的用药史包括阿司匹林、氯沙坦、卡维地洛、普伐他汀和兰索拉唑。

维持性血液透析的起始原因为难治性容量过载。透析起始2日后，患者出现高氨血症（205ug/dL；正常值参考范围：46~139ug/dL）。给予支链氨基酸输注，患者精神状态改善。然而，在首次脑病发作后的第2周，患者再次接受透析后，脑病复发。入院时，患者生命体征正常，格拉斯哥昏迷评分为E3V3M6。实验室检查发现，除高氨血症外，其他指标无明显变化。经头部CT，排除急性中风和癫痫。因此，医生认为患者的复发性脑病与高氨血症密切相关。

进一步临床检查后，排除肝硬化、门脉高压症、胃肠道出血和尿路感染。血浆氨基酸分析则排除了尿素循环紊乱。同时，医生尝试修改透析处方来降低血氨水平，例如采用血液透析（血透析器表面积1.1㎡/1.8㎡的聚砜）和在线血液透析滤过（血透器表面积1.7㎡的聚醚砜）。血透计划更改为每周透析3次，每次透析3h，流速为200ml/min或500ml/min，并监测患者血透前/后的血氨水平。值得注意的是，脑病常发作于透析后，且透析后的血氨水平有时高于透析前。

诊断与鉴别¹

患者除了接受透析治疗外，也接受了保守治疗，如支链氨基酸、乳果糖、利福昔明和肉碱，然而，疗效都不太理想。对血透进一步检查发现，在透析后的血液中，血氮和尿素水平都显著降低。那么，为什么患者的血氮水平会高于透析前呢？

医生认为，血透后血氨水平升高除了与肝功相关外，可能也与血流系统异常相关。腹部CT和多普勒检查后发现，患者脾静脉和左肾静脉之间有个巨大且异常的门体分流（PSS），同时肝脏表面没有不规则的肿大，脾也正常（图1）。

图1 影像学检查资料图1 a为2维CT检查结果；图1 b为3维CT检查结果；图1 c和d为多普勒超声检查结果，可见肝、脾正常。

在透析前后的多普勒超声显示，PSS的血流速率会因透析而升高。PSS血流速率的增加会导致更多的血液未被送至肝脏，血氮在循环系统中蓄积。因此，患者会在透析后出现血氮升高的现象。在这种情况下，不论是增加血透频率还是增加单次血透时间，对血氮的影响可能都较小。而且，由于血透后患者血氮水平的增加，患者脑病的复发风险也有增加。因此，医生认为，手术干预是一种较好的治疗手段。

在入院后的第37天，患者接受了辅助逆行静脉闭塞术，术后，患者在不接受支链氨基酸注射的情况下，血氮恢复正常。两个月后，患者脑病未复发。

讨论

高氮血症是一种危及生命的疾病，可能在各个年龄段的患者中出现。血浆氮水平的增加表明氮的产量增加和/或机体解毒能力下降。血浆中的氮会在肝脏中被代谢为尿素和其他产物，因此，高氮血症常被认为是肝功失常的表现，其他病因还包括遗传缺陷、有毒代谢物积累。高氮血症的临床体征和症状并不明确，神经系统症状，如脑病是高氮血症最显著的症状²。

高氮血症需尽快控制，诊断和治疗的延迟都可对患者产生巨大伤害。在治疗上，除了重新建立代谢，避免内源性蛋白质分解和氨基酸失衡外，透析也是十分重要的。有临床管理实践指南建议，对于血氮在300~400umol/L（正常值参考范围：18~72umol/L）之间的患者，应立即进行血液透析²。

值得注意的是，在本病例中，患者在接受血液透析后，血氮水平反而升高是临床中少见的情况。若未尽快查明病因，极有可能导致不可逆转的后果。本病例提示，除了常见病因外，PSS也可能导致高氮血症。因此，若发现患者在血透后会发生高氮血症，则建议有条件的医疗机构应对患者进行相关影像学检查，或有助于查明患者病因^1-2。

参考文献：1. Taniguchi T, Tomita M, Iehara N. The Case | Hyperammonemia in a non-cirrhotic hemodialysis patient. Kidney Int. 2023 Jan;103(1):233-234.2. Häberle J. Clinical practice: the management of hyperammonemia. Eur J Pediatr. 2011 Jan;170(1):21-34.