老年哮喘患者的管理，注意这五方面要点︱临床实践

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随着人口预期寿命的增加，预计到2050年，全世界≥65岁人口数量将增加近3倍，高达15亿，老年人哮喘患者的数量也将显著增加。老年人哮喘患者常有喘息、咳嗽、咳痰、胸闷、气短等症状，尤其是咳嗽及喘息频率显著高于年轻人群。与其他年龄段患者相比，老年人哮喘还具有症状不典型，合并症多，患者对疾病认知、自我管理水平和哮喘控制水平差等特点，这也加大了临床管理的难度。本文从老年哮喘表型区分、患者沟通与教育、治疗药物的选择、老年哮喘急性加重期的实践及其他问题的考虑等五个方面介绍了老年哮喘患者管理的临床实践要点。

老年哮喘的表型区分

老年哮喘患者表型的区分有利于识别其特征性表现，明确发病机制，更有针对性地进行治疗及判断预后。根据发病年龄及病程分为早发型和晚发型老年哮喘。前者即从儿童或成年早期开始发病。晚发性哮喘的肺功能衰退进展较快，可逆性较差，气道以中性粒细胞和/或嗜酸粒细胞增多为主，常合并有鼻炎/鼻窦炎及抑郁焦虑状态等。其他表型还包括：与肥胖相关的哮喘；固定性气流受限型哮喘；与吸烟相关的哮喘；哮喘-慢阻肺重叠 (asthma COPD overlap syndrome ,ACOS)等。尤其注意区分老年哮喘患者的ACOS，其与更严重疾病和较差的生活质量（quality of life,QOL）有关。

同时需注意老年哮喘与其他疾病相鉴别（表1），考虑需管理的是老年患者的哮喘或其他合并症，还是两者兼有。

表1 老年哮喘与其他疾病的鉴别

注：CXR,胸片；PFT,肺功能检查；BNP,B型利钠肽；ECHO, 超声波心动图；EDG,食管胃十二指肠镜检查；ACE-I,血管紧张素转化酶抑制剂。

患者沟通与教育

对于老年哮喘患者的管理，需注意在尊重个人需求和偏好的基础上，与患者及其家庭成员进行充分的决策沟通（图2），这样有利于进行患者依从性高的治疗调整以实现哮喘控制。包括了解患者个体认知能力，用药知识掌握程度，自理能力等问题，以及进行正确使用吸入器，自我管理等方面的患者教育，帮助解决患者及其照顾者的担忧。

图2 与老年患者沟通的讨论要点（仅供参考）

治疗药物的选择

吸入性糖皮质激素(Inhaled corticosteroids,ICS)仍是哮喘首选的治疗药物，但对老年哮喘患者可能产生其他影响。由于老年患者伴随与年龄相关的肝肾代谢功能下降，衰老也会影响药物代谢。接受高剂量ICS的老年患者应注意监测其不良反应，如肺炎感染、骨折、骨密度降低、视网膜病变或白内障等风险。老年患者也存在激素相关并发症的风险，包括心理障碍(如失眠、焦虑、抑郁、精神错乱)，或药物引起的肌肉无力、肌病或易挫伤。

短效β2受体激动剂(Short-acting beta-2 receptor agonists ,SABA)是缓解轻中度哮喘急性症状的首选药物，然而大剂量可引起心动过速和快速性心律失常、骨骼肌震颤和低钾血症等。而长期单独使用长效β2受体激动剂 (Long-acting beta-2 receptor agonists,LABA)有增加老年人哮喘患者死亡的风险，因此不推荐单独使用。而LABA与ICS联合使用是安全有效的。

长效毒蕈碱拮抗剂（Long-acting muscarinic antagonists,LAMA）在2022年版全球哮喘管理和预防策略（GINA 2022）的第5级中被推荐，对成人ACOS患者有效。但窄角型青光眼、前列腺增生或膀胱颈部梗阻的患者需谨慎选择。

白三烯受体拮抗剂(Leukotriene receptor antagonists,LTRA)可能对偏好口服药或难以使用吸入器的老年哮喘患者有益。此外，尽管正确使用吸入器，但症状控制不佳的患者也可考虑使用LTRA。

茶碱常见不良反应恶心、呕吐、心率增快、心律失常等。由于茶碱的治疗窗较狭窄，使用过程中需要密切监测血浆茶碱浓度，控制其血药浓度在5~10 mg/L。老年人哮喘患者优先推荐缓释茶碱。

生物靶向治疗方面，目前主要拮抗的靶点包括IgE、IL-4受体、IL-5及其受体。抗IgE抗体主要用于对ICS或ICS/LABA和（或）LAMA治疗无反应的老年人哮喘，尤其适用于过敏性哮喘。IL-4受体拮抗剂主要用于重度嗜酸性粒细胞哮喘或高剂量ICS/LABA没有控制的哮喘、或需要口服糖皮质激素维持治疗的2型哮喘患者。IL-5及IL-5受体拮抗剂主要用于重度嗜酸性粒细胞哮喘或高剂量ICS/LABA没有控制的哮喘患者，可改善患者症状、肺功能和生命质量，同时降低口服激素的剂量。

老年哮喘急性加重期的实践

在老年哮喘的管理中，还需考虑易使老年哮喘急性加重的危险因素，包括吸烟、肥胖、抑郁、鼻窦炎、呼吸道感染、吸入器使用技术欠佳或患者依从性差。特别提示，ACOS是90岁以上高龄人群病情加重的重要因素。根据临床经验提示，缺乏药物治疗、经济困难和家庭支持系统薄弱也可能导致弱势老年哮喘患者病情恶化。

在急性加重期，使用全身性糖皮质激素治疗可引起激素相关并发症，如急性谵妄，骨折、肺炎、高血糖和电解质紊乱的风险增加，这些风险可加剧与哮喘急性加重本身相关的发病率。在临床实践中，医疗团队应及时与家属及患者沟通治疗、护理目标。同时老年患者合并症较多、病情变化快，需加强监护，及时监测和评估治疗后反应。

其他问题

老年哮喘患者的管理还存在许多其他问题，如可能存在抑郁、焦虑等心理问题，生活质量的下降，患者认知能力和记忆力逐渐下降影响用药依从性，以及晚期合并症增多和远程医疗获得能力差等多方面问题。老年哮喘应依据“评估—治疗—监测”这一管理策略持续不断的调整治疗，并兼顾症状控制和未来风险及时进行病情的动态评估。多学科团队对患者进行多维评估和管理可提高患者获益。未来还需对老年哮喘患者群体的治疗和管理进行深入研究，以获取更多信息优化管理。

参考文献：

1. Khosa JK, et al. Asthma Care in the Elderly: Practical Guidance and Challenges for Clinical Management - A Framework of 5 "Ps". J Asthma Allergy. 2023 Jan 5;16:33-43.

2. 中国老年医学学会呼吸病学分会哮喘学术工作委员会. 老年人支气管哮喘诊断与管理中国专家共识[J]. 中华医学杂志,2020,100(38):2970-2981.

3. 高维,胡红.老年哮喘的诊断与治疗[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2019,13(03):248-251.