患者不愿吃药就是“自知力差”吗？

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哪些精神分裂症患者需要长期使用抗精神病药，以及需要用药多长时间，争议始终很大。

针对这一课题，长期随访研究的结果天差地别：有研究显示，维持期如果不用药，所有精神分裂症患者都会出现症状加重甚至复发；但也有研究显示，不用药的患者预后反而更好。至于随机对照研究，由于研究时长短、样本量小、患者代表性不强、复发定义狭隘等方法学问题，此类研究受到了很多批评。

现行精神分裂症指南通常建议，首发精神病患者应维持治疗至少1年，多次发作的患者应长期甚至终身用药。然而在真实临床工作中，能谨遵医嘱的精神分裂症患者比例不到40%。很多研究者将这一现象归咎于患者“自知力差”。

具体而言，由于存在与精神分裂症相关的认知损害或决策不良，患者倾向于否认疾病的存在及后果，并错误地评判抗精神病药维持治疗的收益与风险。由于大部分精神科医生坚信，用药是最符合患者切身利益的，很多医生会千方百计地改善患者的自知力，旨在让患者能够坚持用药。这个苦口婆心的过程在医患沟通中占据了很大的时间比重。

无论对于精神科医生还是患者而言，改善生活质量都是治疗的终极目标。然而，医生和患者对坚持用药的态度之所以存在差异，原因可能并不在于所谓的“自知力差”，而只是双方评价药物利弊的立场不同而已。医患共同决策（SDM）中，精神科医生为患者提供最新的、容易理解的、公正中立的信息，患者处理这些信息后表达偏好及优先级，最终形成决策。然而，这种情况并不总是在发生。

医生重安全

风险评估中的偏倚，如只能回想起一部分事情，对一些轶事容易个体化解读并受其影响，高估严重而罕见的事件，低估不严重但常见的事件，是人类的正常现象，训练有素的精神科医生也不能避免。即便大家已经意识到，精神科治疗不仅仅只有药物，而是一类层次丰富的社会及药理学行为，处方及监督用药仍是精神科医生区别于其他精神心理工作者身份的重要体现。精神科医生会感觉，自己有义务确保患者及公众的安全。

例如，当患者出现了很常见但无法避免的抗精神病药副作用时，即便是开药时态度最强硬的医生，或许也不会感觉自己需要为此负责。然而，如果患者在医患共同决策之后出现了肇事肇祸或入院，精神科医生则可能会想：“这个事我有责任。”

患者重体验

另一方面，久病成医的患者是治疗体验方面的专家；权衡利弊时，患者可能会考虑一些不同于医生的因素，并赋予这些风险/事件不同的权重。例如，对于很多患者而言，住院对正常生活构成了干扰；对于另一些患者而言，偶尔住院却是生活的一部分，为了晚几个月住院而忍受药物不良反应，这个买卖并不划算。

对于绝大部分患者而言，抗精神病药的常见不良反应，包括静坐不能、肌肉僵硬、过度镇静、性功能障碍、体重增加、动机/快感缺失，都是确切存在的，而不是医疗上所谓的“风险”。除了主观感觉到难受之外，这些不良反应对患者社交及职业生活的影响可能不亚于住院。因此，一些“自知力完整”的患者宁可住院，也不愿忍受确切存在的不良反应。

本文无意于贬低抗精神病药维持治疗的意义，也无意于强调精神分裂症患者不会出现判断力下降及自知力缺乏的现象。本文希望表达的是，一些患者关于停药及减量的决策可能是理性的；“自知力”或许是一个双向的概念，而并非医生给患者单方面贴的标签。

文献索引：Davidson M, Agid O. Who has poor insight, my patient suffering from schizophrenia or myself? Eur Neuropsychopharmacol. 2023 Jan 12;68:27-29. doi: 10.1016/j.euroneuro.2022.12.009. Epub ahead of print. PMID: 36640730.