甲状旁腺手术有困难？试试新的影像学工具吧！

尽管外科技术不断发展，但与甲状旁腺相关的手术却依然具有挑战性，其难点为术后可能导致甲状旁腺功能减退。甲状旁腺功能减退是一种以甲状旁腺激素（PTH）的减少和低钙血症为特征的疾病，对患者的身心健康产生影响。那么，有没有新的方法可以识别、保留甲状旁腺，进而降低甲状旁腺功能减退的相关风险呢？

2023年1月12日，JAMA otolaryngol head neck surg发表了来自美国头颈学会内分泌外科的综述，该综述回顾了全球医疗技术后发现术中近红外自身荧光（NIRAF）和血管评估与吲哚菁绿（ICG）成像可综合评估甲状旁腺的状态，避免术后发生甲状旁腺功能减退。

NIRAF

目前，医学影像技术可以早期定位和识别甲状旁腺，并在手术中为医生提供调整信息，其代表性技术为NIRAF，它可最大限度的保护甲状旁腺。NIRAF可分为探针技术（图1）和摄像头技术（图2）。

图1 使用探针技术的NIRAF设备PTeye

备注：图1 A，PTeye全貌；图1 B，无菌探针与组织接触；图1 C和D，通过数值的不同了解探针是否触碰到甲状旁腺

图2 摄像头技术的NIRAF设备

备注：使用摄像头技术探查甲状旁腺时，需保持房间明亮，并需要独立控制台和显示屏。

与现行金标准（外科医生裸眼检查）相比，NIRAF技术可以更早地识别甲状旁腺。NIRAF影像系统可以识别90%~100%的甲状旁腺，而灵敏度和准确性均在90%~100%之间。一项研究表明，与摄像头技术的NIRAF（91%）相比，探针技术NIRAF的检出率更高（97%）。在一项纳入19项研究，2062例患者的meta分析表明，NIRAF（探针或摄像头）的敏感性为98%，特异性为99%。

然而，目前的数据表明，NIRAF或不能完全取代外科医师裸眼检查。关于NIRAF是否可以降低术后低钙血症和甲状旁腺功能减退的风险，现有研究结果存在差异，因此尚无定论。研究人员认为，这可能与仪器操作经验、外部变量（如环境光）以及个体差异相关（如甲状旁腺自发荧光强度）。

血管评估与ICG

一系列研究表明，维持术中甲状旁腺的灌注可以降低术后甲状旁腺功能减退的发生风险。一些研究表明，通过注射ICG可以评估甲状旁腺的血管和灌注状态，特别有利于甲状腺切除术的术中灌注状态评估。不过，与术中未注射ICG进行甲状旁腺定位的NIRAF技术相比，注射ICG后，NIRAF定位性能并未显著提升（95% vs 98%）。值得注意的是，美国食品药品监督管理局（FDA）并未批准ICG用于评估甲状旁腺术中血管和灌注状态的评估。

一些研究表明，一旦通过NIRAF（不论是探头还是摄像头）确定了甲状旁腺位置，则ICG可有效评估患者甲状旁腺的血管和灌注情况。不过，需要注意ICG注射后的残留荧光。通常来说，ICG注射后即可获得最佳成像。然而，ICG注射后不能再使用NIRAF检查，因为ICG的荧光强于NIRAF，将会严重干扰NIRAF检查。

通常来说，术中注射ICG的最佳时间为甲状腺全切术完成后，然而，ICG的注射时机并非恒定不变。例如，在术前注射可以明确甲状旁腺的血管和灌注状态，进而保护甲状旁腺；或者在第一侧完成后，再注射另一侧，可明确另一侧的手术范围。

目前，ICG评分可以帮助医师评估甲状旁腺功能减退的风险。Demarch等研究发现，若ICG总得分＞3.75（总分为8分），则患者暂时性甲状旁腺功能减退风险较低。

总的来说，新型影像学工具可以一定程度的帮助医生判断甲状旁腺位置、血管和灌注状态，有利于术中确定手术范围，最重要的是，有降低甲状旁腺功能减退和/或低钙血症的风险。

参考文献：

1. Silver Karcioglu AL, Triponez F, Solórzano CC, et al. Emerging Imaging Technologies for Parathyroid Gland Identification and Vascular Assessment in Thyroid Surgery: A Review From the American Head and Neck Society Endocrine Surgery Section. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. Published online January 12, 2023.