陈恩强教授：如何消除“沉默杀手”丙型肝炎？院内和院外筛查管理建议一览

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导读

丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）主要通过血液传播，约50%-75%的感染者可进展为慢性丙型肝炎。2016年世界卫生组织提出，到2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害的目标，而控制传染源是消除丙型肝炎的重要手段，这需要有效地筛查出丙型肝炎患者。然而，大多数丙型肝炎患者早期无明显临床症状，常在发生肝硬化、肝细胞癌后才确诊，因此被称为“沉默杀手”。

医疗机构是目前我国发现HCV感染者和患者的主要场所，据国内外研究报道，以医院为基础开展丙型肝炎筛查具有成本效益。目前，我国已于2021年4月发布了《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程（试行）》，为丙型肝炎院内筛查和管理提供标准流程，但医疗机构仍需结合自身现状并借鉴国内外经验制定管理流程。此外，也需重视对特殊人群开展院外丙型肝炎筛查，并制定有针对性、合理的筛查策略。近日，四川大学华西医院感染性疾病中心陈恩强教授团队发表了一篇综述，旨在为丙型肝炎院内和院外筛查管理提供建议。医脉通对主要内容进行了汇总，以飨读者。

陈恩强 教授

• 四川大学华西医院副研究员、硕士生导师

• 四川省学术与技术带头人后备人选

• 中华医学会感染病学分会青年委员会副主任委员

• 中华医学会肝病学分会药物性肝病学组委员

• 中华医学会感染病学分会病毒性肝炎学组委员

• 中华医学会病毒学分会临床病毒学组委员

• 中国医师协会循证医学分会青年委员会委员

• 四川省医学会感染专委会青年委员会副主任委员

• 四川省肿瘤学会肝癌专委会委员

• 四川省医学会罕见病专委会常委

一、丙型肝炎院内筛查建议

中国是世界上丙型肝炎负担最重的五个发展中国家之一。为实现世界卫生组织提出的目标，各级医疗机构均应重视正确合理地开展丙型肝炎筛查，但具体筛查方案需根据实际情况进行调整，并在实践中不断探索和创新。在此，陈恩强教授团队从以下三个方面提出建议。

1. 对“三个群体”开展共同教育

“三个群体”是指医务人员、患者和未感染人群。应对医生（特别是基层医院和非肝病专科医生）进行培训，以提高其对丙型肝炎相关知识、筛查、保险报销政策等的认识。例如，组织肝病医生对非肝病专科医生进行知识传递、在基层医院开展专家讲座、为基层医生建立在线学习平台等。

对于未感染人群，进行健康宣教的目的一是提高其预防意识，并鼓励高危人群主动进行定期筛查；二是纠正社会对患者的偏见和歧视。对于抗体阳性人群，教育应重点强调丙型肝炎的严重并发症，并敦促其早期诊断。对于已确诊患者，不仅应告知其丙型肝炎的危害，还应强调疾病可治愈及费用报销情况。对于已治愈患者，应重点强调再感染的风险以及定期检查以监测肝脏状况的必要性。

2. 遵循基本原则，开展筛查

以医院为基础开展丙型肝炎筛查建议遵循以下原则：以患者为中心、简化流程、主动筛查和普及筛查。

以患者为中心是指在没有强制性筛查政策的情况下，与患者进行充分沟通以获得筛查同意，了解患者的担忧和困难，提供心理支持和治疗指导，帮助其获得社会援助。简化流程措施包括：缩短检测报告时间，建议抗体阳性患者和医生通过电话等快速手段完成HCV RNA检测。最佳解决方案是创建绿色通道，提供筛查、诊断和治疗一站式服务。无法确诊丙型肝炎的较低级别医疗机构有义务将抗体阳性患者转诊至最近、可靠的上级医疗机构。

由于许多医生和患者缺乏筛查意识，在实际临床实践中，可以提前做好主动筛查的准备工作。例如，在患者就诊前，提前分发筛查高危人群的调查问卷，播放教育视频。对于拒绝进行筛查的高危患者，可由专业医务人员对其进行随访，以对患者进行持续教育并反复建议其进行筛查。在医疗资源允许的情况下，应鼓励医院开展普遍筛查。

3. 实现医院信息系统智能化，建立筛查管理网络平台

智能电子病历系统的设计应从减少临床工作量、提高工作效率的逻辑出发。例如，如果病例系统能自动显示患者当前的丙型肝炎筛查、诊断和治疗状态，并向医生发送正确、标准化的诊疗指示，将有助于减少过度筛查、漏诊或延误治疗的可能性。

应考虑建立一个HCV筛查的实时数据库，方便医生查询和上传患者信息，实时选择进一步的诊断和治疗，避免重复筛查和无效筛查。此外，数据库的建立有利于疾控中心实时掌握当地丙型肝炎清除情况，有利于相关部门调整丙型肝炎消除策略。

二、丙型肝炎院外筛查建议

由于丙型肝炎可能长期无症状，以及经济困难、交通隔离等其他原因，部分人群未前往医院就诊或无法获得全面的医生指导。因此，有必要重点关注通过医院筛查难以触及的人群。本文讨论的院外筛查人群主要包括献血者、社会边缘人群（包括静脉注射吸毒者、囚犯和男同性恋者）、孕妇和农村贫困地区居民。

1. 献血者

输血是HCV传播的重要途径之一，筛查献血者可降低输血传播HCV的风险。目前，发达国家普遍采用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）或化学发光免疫分析法（chemiluminescence immunoassay，CLIA）检测HCV抗体，结合核酸扩增技术（nucleic acid amplification technology，NAT）筛查HCV RNA，将输血残留风险控制在极低水平。对于资源匮乏的国家，需根据国情制定低成本和相对安全的筛查方案。

对于HCV抗体或HCV RNA阳性的个体，一方面需进行心理疏导，减少患者病耻感，普及丙型肝炎的危害知识，促进下一步诊治。另一方面，应将相关信息上传到HCV筛查管理数据库，以对患者进行随访，并减少重复筛查率。

2. 孕妇

妊娠期HCV感染与母婴传播风险增加、早产率和新生儿晚期死亡率增加相关，肝内胆汁淤积风险比未感染者高20倍。此外，目前尚无任何措施可阻止丙型肝炎母婴传播，也无批准用于妊娠期直接抗病毒的药物。孕前是筛查的最佳时机，因此有必要对育龄妇女进行普遍、强制性筛查。如果没有发现，也应在孕期和每次怀孕时进行普遍筛查。

与一般情况相似，妊娠期间HCV筛查常规采用抗体检测和HCV RNA筛查。然而，考虑到检测的成本和可及性，只有少数国家可在孕期开展HCV普遍筛查。因此，需要经济和政策支持在孕前和孕中开展HCV筛查。

3. 农村贫困地区居民

与城市地区相比，农村地区HCV筛查率较低。可能的原因包括：医疗资源匮乏、交通拥堵、经济收入受限、认知不足等。因此，要提高农村地区HCV筛查率，需通过扩大教育改变人们对丙型肝炎的认知和偏见，改变患者的病耻感。相关措施包括：通过经济补偿和免费筛查激励居民参与，创造积极的筛查环境；扩大医疗报销，提高人均医疗资源比例；向农村诊所提供检测设备，或利用远程医疗普及筛查。

4. 社会边缘人群

注射吸毒者（people who inject drugs，PWID）、男男性行为者（men who have sex with men，MSM）和囚犯是HCV感染的高危人群和主要传染源。对于囚犯，需改变政治意愿（改变领导者的观念/想法，同样加大对这些人群的资源投入），以确保在监狱中开展丙型肝炎筛查；对于PWID，医院、戒毒诊所等可作为筛查的突破口。此外，还可创建以社区为基础的筛查方案，建立咨询网站；对于MSM，目前已证实HCV筛查信息可通过男同社交媒体私信传递，这是患者可接受的有效方法。

总之，对这三类人群应基于提供资金支持、消除病耻感、提高定期筛查意识、增加其对国家政策和社会援助的信任、给予容忍和耐心、避免孤立、歧视和边缘化开展筛查，从而有效降低再感染风险，减少传染源。

三、小结

开展筛查是实现消除丙型肝炎危害目标的基础和前提，需要政府领导、财政投入、政策改革和实践；需要社会各界的智慧和力量，多管齐下；需要在各国家和区域开展丙型肝炎流行病学调查，评估不同人群筛查面临的挑战，鼓励创新筛查模式，并根据国情制定切实可行的丙型肝炎筛查方案。通过科学规划和相关措施和战略的切实实施，我们有理由期待全球消灭丙型肝炎的那一天。

参考文献：Jing Zhou, Fada Wang, Lanqing Li, Enqiang Chen. Management of in- and out-of-hospital screening for hepatitis C. Front Public Health. 2023 Jan 25;10:984810. doi: 10.3389/fpubh.2022.984810.