如何治疗抑郁症伴混合特征：来自国外同行的临床建议

作者：Andrea Fagiolini, Alessandro Cuomo（意大利锡耶纳大学医学院精神病学系）

7.6%-48.7%的抑郁症（MDD）患者伴有混合特征。相比于不伴混合特征者，这些患者的病程往往更凶险，包括起病更早、缓解更慢、疗效更差、复发更多、自杀风险更高等。然而，目前尚无药物获批治疗伴混合特征的抑郁症。

我们认为，针对伴混合特征或任何“激活”症状的抑郁症患者，应考虑：

1. 从最开始就使用抗躁狂药物，如传统心境稳定剂或抗精神病药；

2. 考虑联用一种不升高去甲肾上腺素（NE）或多巴胺（DA）水平的抗抑郁药，如曲唑酮或西酞普兰；

3. 患者从急性发作中康复后，即考虑停用抗躁狂药物。

激活症状应视为首要靶症状

本文对“激活”症状的定义包括精神运动性激越、易激惹性升高、烦躁不安、冲动失控、高自杀风险、思维纷乱、精力增加、严重失眠或睡眠需求减少。

我们认为，当抑郁症患者存在上述一种或多种症状时，这些症状即应视为药物治疗的首要靶症状。因此，使用抗抑郁药之前应首先考虑使用心境稳定剂，如锂盐或丙戊酸盐（如果患者没有处于妊娠或育龄期）；和/或一种镇静效应较强的抗精神病药，如喹硫平。

需要指出的是，没有任何一种心境稳定剂正式获批用于抑郁症患者；即便是有抑郁症适应证的抗精神病药（如阿立哌唑），也仅仅获批与抗抑郁药联用，治疗那些抗抑郁药单药治疗效果不佳的抑郁症患者。大部分针对抑郁症伴混合特征的研究集中于鲁拉西酮和齐拉西酮；另有一些镇静效应较强的抗精神病药，虽然用于单相抑郁症伴混合特征患者的证据不多，但我们在临床中发现它们也很有效。

一旦激活症状得到了有效的控制，抗抑郁药即应登场。我们倾向于选择对5-羟色胺转运体具有高度亲和力的抗抑郁药，如西酞普兰，因为这些药基本不升高NE及DA水平。或者，我们选择对失眠及精神运动性兴奋有效的抗抑郁药，如曲唑酮。

阈下患者也可获益

此外，我们倾向于：

▶ 针对所有存在自杀风险的患者使用锂盐。

▶ 针对轻度激越的非妊娠患者，倾向于静脉给予丙戊酸盐治疗，常联用曲唑酮或苯二氮䓬，但需要基于丙戊酸盐与某些特定苯二氮䓬（如，劳拉西泮）的药代动力学相互作用调整剂量。

▶ 针对存在激越和失眠的患者，使用喹硫平或一种镇静效应不强的抗精神病药，联用一种苯二氮䓬。

▶ 针对严重激越的患者，肌注丙嗪（promazine）或肌注/静脉给予劳拉西泮。

近年来我们不断发现，当抑郁症患者存在激活症状时，即便达不到混合特征的阈值，也可以从一上来的心境稳定剂或抗精神病药治疗中获益。

然而，我们仍不确定，这些从来没有达到过双相障碍诊断阈值的患者是否应接受心境稳定剂/抗精神病药维持治疗，因为风险及收益尚不清楚。我们考虑在维持期停用这些药物，需要评估的因素包括患者在急性期具体出现了哪些症状，具体使用的是什么心境稳定剂或抗精神病药，以及患者的个人情况。

例如，双相障碍患者在停用锂盐后的一年内，自杀风险甚至高于使用锂盐之前。出于这一考虑，如果患者存在显著的自杀风险，我们很少完全停用锂盐；不仅仅是双相障碍患者，也包括抑郁症患者。即便患者出现了明显的副作用，我们也经常考虑使用很低剂量（如，150mg）的锂盐，而非完全停用；因为基于我们的经验，这种剂量的锂盐对于预防自杀风险的反弹也有效。

据我们所知，上文提到的很多做法并没有在一些设计精良的前瞻随机研究中得到验证。然而，在缺乏可靠证据的情况下，临床经常被迫依赖自己的临床观察。希望将来可以与其他研究人员开展合作，旨在科学地评估上述做法是否合适。

文献索引：Fagiolini A, Cuomo A. Treating major depressive disorder with mixed features. Eur Neuropsychopharmacol. 2023 Feb 11;69:58-59. doi: 10.1016/j.euroneuro.2023.01.004. Epub ahead of print. PMID: 36780816.