苏青教授：关注慢病的“共同土壤”——胰岛素抵抗

引言：自20世纪30年代Himsworth对胰岛素抵抗现象作了较详细的描述以来，人类对于胰岛素抵抗的认识已有90余年。除外糖尿病，胰岛素抵抗还是导致多种慢病的“共同土壤”。

随着研究的深入，人们对于胰岛素抵抗的认识已有了长足进步。那么，对于胰岛素抵抗的管理，临床应从哪些方面入手？就此话题，医脉通特邀上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科主任苏青教授专访，分享宝贵经验。

专家介绍

苏青 教授

主任医师，医学博士，博士生导师，现任上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科主任，中华医学会糖尿病学分会常委，上海市医学会理事，上海市医学会糖尿病专科分会副主任委员，上海市药学会药物治疗专委会副主任委员，中华内分泌代谢杂志编委，中华糖尿病杂志编委，中国糖尿病杂志编委，中国实用内科杂志编委。主要从事糖脂代谢疾病和甲状腺疾病的防治研究。

医脉通：苏教授您好，请问应如何理解“胰岛素抵抗是多种代谢病‘共同土壤’”这句话呢？

苏青教授：胰岛素抵抗和糖尿病的关系很好理解。胰岛素抵抗指的是其降糖作用下降。胰岛素降糖作用下降可引起血糖升高，从而产生糖尿病。胰岛素抵抗为什么和其他慢性代谢性疾病相关呢？首先，造成胰岛素抵抗的主要原因如高脂膳食、增龄这些因素同样也是其他慢病如肥胖、非酒精性脂肪性肝病、高脂血症、高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病等的诱因。其次，胰岛素除降糖作用外还有其他作用，如促进脂肪合成、促进肾小管对钠水的重吸收，而胰岛素抵抗时胰岛素的这些作用相对完好。胰岛素抵抗诱发的高胰岛素血症必然会增强胰岛素的这些降糖外作用，从而促进脂肪肝、高血压等慢病的发生发展。

总之，胰岛素抵抗不仅是2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、动脉粥样硬化性心血管疾病、多囊卵巢综合征等多种代谢相关疾病的“共同土壤”，还是一些少见病和罕见病的病理生理学基础。

医脉通：面对胰岛素抵抗，临床有哪些应对策略呢？

苏青教授：胰岛素抵抗的治疗策略主要包括生活方式管理、药物治疗和手术治疗3个方面。总体来讲，生活方式干预是胰岛素抵抗管理的基础，应贯穿于管理的始终。伴糖尿病的胰岛素抵抗患者在生活方式干预的基础上，可根据患者临床特点使用噻唑烷二酮（TZD）类、PPAR泛激动剂等药物治疗。部分伴重度肥胖的患者在生活方式干预和药物治疗不能获得满意效果的情况下可选择代谢手术。

一、生活方式管理

1.膳食：研究显示，控制总热卡、降低饱和脂肪和反式脂肪的摄入、增加多不饱和脂肪的相对量可改善胰岛素抵抗。膳食纤维可改善胰岛素抵抗，还有通便、调节肠道菌群、降低肠道肿瘤风险的作用。目前人群中膳食纤维的摄入量只有推荐量的一半左右，存在较大的“缺口”。建议成人每日补充15g以上的膳食纤维。此外，某些膳食模式有助于改善胰岛素敏感性，例如地中海膳食、终止高血压膳食（DASH）。

➤地中海膳食：强调多摄入水果、蔬菜、豆类、坚果类食物、鱼、海鲜，烹饪时用植物油代替动物油，尤其提倡使用橄榄油；

➤DASH：提倡多摄入水果、蔬菜、全谷物、低脂奶，减少甜食、油脂类（特别是富含饱和脂肪酸的动物性油脂）、红肉及加工肉制品、限钠。

2.运动：运动可显著改善胰岛素敏感性，并且运动的效应与运动量及运动强度有关，高强度运动的效果更好，但需要注意潜在的风险。一般认为，每周坚持150min以上的中等强度运动即可改善胰岛素抵抗。

3.其他：消除精神应激、戒烟、保持正常的睡眠、避免昼夜颠倒、补充矿物质和微量元素均有助于改善胰岛素抵抗。

二、药物治疗

1.降糖药

➤二甲双胍：基础和临床研究显示，二甲双胍具有改善胰岛素抵抗的作用。

➤噻唑烷二酮（TZD）：TZD类具有显著增强胰岛素敏感性的作用，被视为胰岛素增敏剂，可通过激活过氧化物酶体增殖物激活的受体γ（PPARγ）发挥作用。目前临床上使用的TZD类有吡格列酮和罗格列酮两种。TZD类有水钠潴留、增加容量负荷等不良反应，使用时应注意相关不良反应。虽然目前TZD类使用较少，但如掌握好适应证和禁忌证，其仍然是一类具有重要临床价值的药物。

➤过氧化物酶体增殖物激活的受体泛激动剂：PPAR有α、β/δ、γ 3种亚型。有学者研发出对PPARα、PPARβ/δ和PPARγ都有激动作用的激动剂，即PPAR泛激动剂。PPAR泛激动剂除激活PPARγ外，还能激活PPARα和PPARβ/δ。PPAR泛激动剂激活PPARα可促进肝脏、肌肉等组织氧化分解脂肪酸，降低血浆中的甘油三酯水平并减少组织中的脂质蓄积，同时促进肝脏合成载脂蛋白AI、AII并升高血浆高密度脂蛋白水平；激活PPARβ/δ可促进热量产生和能量转化。PPAR泛激动剂发挥不同亚型激活作用的重叠或拮抗，可避免或降低特定亚型带来的安全性影响。

➤胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：目前常用的GLP-1RA类药物利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽皆可改善胰岛素敏感性。GLP-1RA改善胰岛素敏感的作用主要是通过减重实现的。

➤钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：SGLT2i可改善胰岛素抵抗。研究显示，恩格列净还能改善脑胰岛素抵抗。

2.减重药

减重药通过降低体重对胰岛素抵抗有一定的改善作用。

三、手术治疗

代谢手术可以改善胰岛素抵抗，这一效应主要由减重介导，胰高糖素样肽-1分泌增加也起一定作用。代谢手术有一定的并发症风险，因此术前应充分评估手术的风险和获益。对于有重度肥胖的胰岛素抵抗患者，如生活方式干预联合减重药物不能控制体重可在充分评估风险和获益的情况下行减重手术。