地震了，肾内科医生为何逆行？原来是这两个原因！

近一个月，全球地震频发， 2月6日土耳其发生7.8级地震， 2月14日中国青海茫崖市发生4.3级地震、内蒙古东乌珠穆沁旗发生3.6级地震¹。在这些地震灾害中，救援队伍和后方支持医院都离不开肾内科医生的身影。那么肾内科医生在抗震救灾中究竟发挥了怎样的重要作用呢？

小编通过检索中英文文献发现，在地震中，常出现挤压综合征患者，需要肾内科医生对其进行急性肾损伤（AKI）的防治。此外，对于需要透析的慢性肾脏病（CKD）或终末期肾脏病（ESKD）患者，需要肾内科医生帮助其管理过渡阶段，给予必要的紧急透析支持^2-4。

一、挤压综合征患者

01.病因与机制

地震是一种强烈的自然灾害，可引起房屋坍塌。有部分受难群众会被重物长期挤压或被迫长期固定于某一体位，这将造成肌肉组织的缺血性坏死，受压部位肿胀、麻木或瘫痪。被解救后（不再被压迫），由于肌肉缺血性坏死或缺血再灌注损伤，肌肉水肿，体积增大，易发生横纹肌溶解，大分子血浆蛋白渗出，使筋膜间隔区压力显著增加，并压迫血管，造成肌肉缺氧2。

肌肉可被视为人体的“水库”和“钾库”，当压迫解除后，肌肉组织中的肌红蛋白、钾、镁、酸性代谢物、血管活性物质以及组织毒素等会释放至循环血液中，引起一系列全身反应（图1）。临床表现有低血压、休克、高钾血症、酸中毒等情况，还有可能发生急性肾损伤（AKI）^2-4。

图1 挤压综合征造成AKI的原因³

02.预防AKI

地震造成伤亡的主要原因是严重创伤或窒息，但是对于被救出的人员而言，挤压综合征是造成他们死亡的重要原因。及时诊断挤压综合征和预防AKI是减少被救人员死亡率的重要方法。横纹肌溶解症的诊断可能会被遗漏，特别是在肌肉再灌注的早期，肌肉疼痛、肿胀和压痛等临床症状可能不明显，然而，此时及时补液是预防AKI的重要手段。值得注意的是，横纹肌溶解症的临床诊断需基于实验室检测，但在地震后，实验室检测的可及性可能不高。因此，所有参与救援的人员，特别是医护人员应关注患者的上述临床症状，及时补液，并且，若患者未完全解救（比如，半身掩埋），依然可以接受补液治疗^3-4。

预防AKI和补液的具体注意事项有如下9条^3-4：

①若无法进行实验室检测结果进行确诊，则每日补液量应在3~6L之间；

②需考虑环境温度，若环境温度较低，则补液量较少；

③补充的液体首选等渗溶液，且不含钾盐；

④需考虑被掩埋的时间，对于掩埋时间较长的患者可以补充更多液体，但对于已经掩埋几日的患者，则应先确定其是否发生AKI，是否无尿，血容量是否过高。以土耳其马尔马拉地震（1999年）为例，许多患者在接受补液后，反而需要透析，因为患者在接受补液时已经发生AKI，并且血容量过高；

⑤需考虑抢救时间，被困伤员的抢救时间从几分钟到几小时不等。若患者需长时间的救援，则其还被掩埋在废墟时就应开始补液。在这种情况下最佳初始补液速率为1000ml/h，2h后减至初始补液速率的50%以下；

⑥需考虑患者个体情况，如老人、儿童、体重较轻或微创患者，则应减少补液量；

⑦低血压、出血、有尿的患者的补液量应较多，而无尿、高血压等患者的补液量应较少；

⑧只有在危及患者生命时才能使用动脉止血带，而且动脉止血带不能预防AKI或挤压综合征；

⑨筋膜切开术可以预防AKI，但与AKI相比，筋膜切开术的并发症也比较棘手，因此只有在明确的临床指征（如肢体无法抢救）或心血管检查结果的基础上，才能进行筋膜切开术。

03.透析

与其他原因引起的AKI相比，挤压综合征更容易发生酸中毒、高钾血症、高血容量等并发症，因此患者更需要紧急起始透析。有研究表明，创伤性AKI患者的死亡率高于非创伤性AKI患者，需引起医生重视。挤压综合征患者每天至少应进行1次或多次透析，以控制血钾。肾内科医生应特别考虑，在震后透析条件受限的情况下，哪些患者应接受透析治疗，以及适合的单次透析时间（可低于理想透析时间）^2-4。

目前，大多数震后挤压综合征患者接受的透析模式为间歇性血液透析，较少患者接受了腹膜透析和持续性血液透析。间歇性血液透析可提供医疗和后勤方面的优势。如能够在一台透析机上治疗多个患者，最低限度地接受抗凝治疗。此外，震后水供应可能无法保障，因此透析团队或需跟政府、消防等部门联系，获取适合的透析供水^3-4。

最后，停止透析的时机与患者病情相关，如血清肌红蛋白、肌酸激酶水平恢复正常；水电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；尿量＞1500ml/d^3-4。

二、需要持续性透析的幸存者

重大自然灾害对于需要持续性透析的幸存者而言是一个巨大的挑战，不论是地震还是飓风，都可能破坏透析设备与透析中心，造成幸存者无法按时按量完成透析⁴。

通常而言，这些需要持续性透析的幸存者会转移至其他城市或透析中心接受透析治疗，但在转移的过程中可能会有几天时间不能进行透析，或较少透析。他们应接受肾内科医生的管理，且如需必要，应限制患者饮食，并服用降钾树脂等降钾药物。此时，若远程通讯服务处于可用状态，则也可使后方接收单位的肾内科医生参与这些患者的饮食和药物管理。不过，大部分情况下，通讯中断是大型自然灾害常见的状况，因此参与救灾的医护团队需配备肾内科医生^3-4。

透析患者的转移可能会对接收的医疗机构产生巨大压力，例如，在卡特琳飓风后，洛杉矶接受了1000例透析患者，新奥尔良市接受了700例患者。这对于部分透析中心和机构而言是一个巨大的挑战。因此，医护团队需在转移透析患者前与透析中心进行良好对接，避免混乱^3-4。

最后，对于处于地震带和易发生其他自然灾害地区的居民而言，应接受相关救援培训，因为许多初期的救援行为都属于当地居民自发进行，并无专业救援团队介入。如果未接受相关救援培训则很有可能延误挤压综合征的最佳治疗时机，导致幸存者身亡⁴。

总而言之，肾内科医生在抗震救灾和救援其他自然灾害中扮演了必不可少的角色，与挤压综合征患者和需要持续性透析的幸存者密切相关，肾内科医生可帮助挤压综合征患者和需要持续性透析的幸存者提高生还概率，减少长期死亡风险。这就是为什么抗震救灾中总能见到肾内科医生身影的主要原因。

参考文献：

1.吕四头条. 【吕四头条】两地突发地震！震感强烈！.腾讯新闻.2023.02.14. Link: https://new.qq.com/rain/a/20230214A0A2FI00

2. 刘芳, 付平, 陶冶,等. 地震灾害后挤压综合征及急性肾功能衰竭救治——汶川地震特稿[J]. 中国实用内科杂志, 2008, 28(7):3.

3. Vanholder R, Sükrü Sever M, Lameire N. Kidney problems in disaster situations. Nephrol Ther. 2021 Apr;17S:S27-S36.

4. Gibney RT, Sever MS, Vanholder RC. Disaster nephrology: crush injury and beyond. Kidney Int. 2014 May;85(5):1049-57.