文献评述丨治疗性血浆置换，这些要点您不可不知！

治疗性血浆置换（TPE）是一种通过去除机体血浆中物质，从而达到缓解或治疗疾病目的的治疗手段。TPE可以分离特定血液成分如单核细胞、粒细胞、免疫复合物等，从而治疗部分肾病，其治疗效果与肾内科医师开具的处方密切相关。值得注意的是，肾内科或血液透析中心的医护团队是管理TPE的核心，需要明确了解TPE的使用与应对措施。

2023年2月10日，AJKD发布了2023年的核心课程——TPE的使用与注意事项。本文总结了TPE的机制、注意事项、适应症与具体管理措施。

一、TPE的机制

TPE主要使用了两种技术，离心式与膜式。膜式TPE只能分离血浆，而离心式TPE则能分离任何血液成分如单核细胞、粒细胞、免疫复合物、红细胞、血小板等（图1）。不过，这两种技术都可以分离血浆蛋白，但是与离心式（80%）相比，膜式的血浆蛋白分离效率（30%）较低。这意味着膜式TPE患者需要更多的治疗时间，会增加凝血的风险。因此，大部分美国临床研究或医疗机构均采用离心式TPE，但全球范围内还是有部分国家和地区以膜式TPE为主。

图1 离心式TPE和膜式TPE的机制图

备注：Centrifugation TPE是离心式TPE（图1 上）、Membranne TPE是膜式TPE（图1下）；离心式TPE可以通过调节血流速度和离心速率，分离特定血液成分，而膜式TPE的选择较少，较难分离特定血液成分。

二、注意事项

与常见的血液透析相比，TPE可以分离分子量＞15000Da的血液成分，而血液透析只能分离分子量＜15000Da的血液成分。这意味着，如果医生决定分离分子量较大、血管内分布较多、形成速率较慢、半衰期较长、血液分布比例较高的物质，则TPE优于血液透析。如免疫球蛋白A（IgA）、IgD、IgE等物质（表1），TPE都可以滤过，但是其滤过效率与潜力与这些物质的特性相关，是影响TPE疗效的主要因素。

表1 TPE可以滤过的物质

TPE的疗效除了与可滤过物质的特性相关外，还与血管通路、抗凝治疗和置换液的选择有一定关联。

01.血管通路

大部分研究证明，TPE的血管通路可分为2类，即外周和中心血管通路。血管通路的选择与患者的个体情况和治疗目标相关，例如TPE的血流速率、患者外周和中心的血管情况、是否为单次或紧急起始的TPE等因素。此外，动静脉内瘘（AVF）或动静脉移植（AVG）是维持性TPE患者的最佳选择，但并不适用于短期治疗或紧急起始的患者。

02.抗凝治疗

不论是选择何种血管通路，抗凝治疗都是必需的。目前，柠檬酸和肝素都是抗凝治疗的常用药物。由于膜式TPE的柠檬酸清除率较低（20%~30%），肾病患者易发生柠檬酸中毒，而接受离心式TPE（柠檬酸清除率80%）的肾病患者则没有此风险。此外，有2种特殊人群的抗凝疗法需要医生关注：①对于接受膜式TPE的患者而言，初始治疗时可不使用抗凝剂；②对于血容量较少的患者，如儿科患者，则可能同时使用多种抗凝方式进行抗凝，如酸性柠檬酸葡萄糖溶液（ADC-A）与肝素同时使用。

03.置换液

置换液的选择取决于患者的疾病、感染和出血的风险。常见的置换液有晶体液、血浆和白蛋白。

①晶体液包括生理盐水、葡萄糖生理盐水等，用于补充血浆中各种电解质的丢失。晶体液的补充与血浆的丢失量相关，通常为500~1000ml。

②血浆常为新鲜的冷冻血浆，含有凝血因子、白蛋白、补体、免疫球蛋白，是最符合生理的置换液。其缺点为使用前应考虑病毒感染、变态反应，并且需要血型匹配后方可使用。

③白蛋白的常用浓度为4%~5%，其钾、钙、镁浓度较低，可引起低钾/钙/镁血症。其优点是不会引起病毒感染和变态反应，但缺点是不含凝血因子和免疫球蛋白，置换较多可引起大出血或感染。

三、适应症与具体管理措施

目前，TPE的适应症较多，包括肾脏疾病、免疫性神经系统疾病、风湿免疫性疾病、消化道疾病、血液系统疾病、器官移植、自身免疫性疾病、代谢性疾病、药物/毒物重度、以及其他罕见病等。本文主要总结了TPE的肾脏疾病适应症，它们包括抗肾小球基底膜（GBM）病、灾难性抗磷脂综合征（CAPS）、肾移植后的局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）、血栓性微血管病（TMA）、安卡性肾炎。

01.抗GBM病

抗GBM病是一种自身免疫性疾病，可导致肾小球肾炎和/或牙出血。尽管接受了治疗，55%的患者依然会发展为肾衰竭。一项纳入17项临床研究的meta分析表明，经TPE治疗后的患者，其肾脏预后较好，生存率明显提高。KDIGO肾小球肾炎指南推荐使用TPE治疗，除非患者需要血液透析且合并①肾活检显示100%的肾小球呈新月体或②肾小球硬化率＞50%且无肺出血。

根据美国血浆置换学会（ASFA）的指南，治疗抗GBM病的具体管理方式为：

主要治疗方法：糖皮质激素、环磷酰胺和TPE；

TPE具体处方：

血浆量：1~1.5EPV；

频率：每日1次；

置换液：白蛋白，若出现弥漫性肺泡出血（DAH）则使用冷冻血浆；

病程：最少需要持续治疗10~20天，直至活动性肾小球和/或肺损伤消失，但尚未确定是否必须持续治疗至抗体检测呈阴性。如果患者的抗体检查结果持续阴性，则应该至少治疗10~20天，直至活动性器官损伤消失。

02.CAPS

CAPS是指少数患者在短时间内(常为几天到几周内)全身小血管或大、小血管出现广泛的血栓形成，引起多脏器（≥3）的缺血和坏死，又称为重症抗磷脂综合征。常见的受累器官包括肾、肺、脑、心和皮肤。

根据ASFA的指南，治疗CAPS的具体管理方式为：

主要治疗方法：抗凝疗法、糖皮质激素、TPE和/或IV型免疫球蛋白注射。

TPE具体处方：

血浆量：1~1.5EPV；

频率：每日1次或隔日1次；

置换液：冷冻血浆或冷冻血浆+白蛋白；

病程：最少3~5个疗程，具体治疗持续时间根据临床反应而定。

03.肾移植后FSGS

目前，并不清楚肾移植后发生FSGS的具体病因，但在第一次同种异体肾移植后，20%~50%的患者可能发生FSGS，再次移植后，FSGS的发病率为80%~100%。30%~60%的患者会在3~7年内再次进展为肾衰竭。然而，TPE似乎可以延缓FSGS的疾病进展。

根据ASFA的指南，治疗肾移植后FSGS的具体管理方式为：

主要治疗方法：糖皮质激素、利妥昔单抗、TPE和/或IV型免疫球蛋白注射。

TPE具体处方：

应使用TPE、脂蛋白或再生吸附器进行免疫吸附；

血浆量：1~1.5EPV；

频率：每日1次或隔日1次；

置换液：白蛋白；

病程：前三天每日1次TPE，之后的2周内接受6次TPE，并在之后6周持续接受TPE治疗；对于脂蛋白监测频率，每周2次，持续3周。

04.TMA

根据病因，TMA可分三大类，分别为H因子诱导、噻氯匹啶中毒或血小板减少性紫癜（TTP）。他们的TPE管理方式有不同：

①H因子诱导

主要治疗方法：TPE和/或依库珠单抗+免疫抑制

TPE具体处方：

血浆量：1~1.5EPV；

频率：每日1次；

置换液：冷冻血浆或冷冻血浆+白蛋白；

病程：持续治疗至足够的临床反应或抗体滴度低于临床阈值。

②噻氯匹啶中毒

主要治疗方法：停用噻氯匹啶+TPE

TPE具体处方：

血浆量：1~1.5EPV；

频率：每日1次或隔日1次；

置换液：冷冻血浆；

病程：持续治疗至血液参数恢复正常值。

③TTP

主要治疗方法：TPE+糖皮质激素，也可使用利妥昔单抗（注射时间需与TPE间隔24h）或Caplacizumab（纳米抗体药物）。

TPE具体处方：

血浆量：1~1.5EPV；

频率：每日1次；

置换液：冷冻血浆；

病程：持续治疗2~3天，直至血小板计数＞150×103/uL，且乳酸脱氢酶水平接近正常。

05.安卡性肾炎

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎（AAV）可累及肾脏（患病比例70%）和肺部（50%），其肾病表现为肾小球肾炎，因此被称为安卡性肾炎。通过免疫抑制治疗+TPE，可以有效缓解安卡性肾炎。

根据ASFA的指南，安卡性肾炎和ANCA-AAV的具体管理方式为：

主要治疗方法：甲基泼尼松龙+利妥昔单抗或环磷酰胺伴或不伴TPE。

TPE具体处方：

血浆量：1~1.5EPV；

频率：每日1次或隔日1次；

置换液：白蛋白，若出现DAH则使用冷冻血浆；

病程：TPE治疗7次，平均14天，但也有患者治疗了12次。

总的来说，TPE对于大部分疾病而言，是一种非病因治疗方式，可以迅速、有效地降低体内致病因子的浓度，减轻或终止由此导致的组织损害。因此，患者在接受TPE治疗的同时，也应积极接受病因治疗，使疾病得到有效控制。

参考文献：

1. Cervantes CE, Bloch EM, Sperati CJ. Therapeutic Plasma Exchange: Core Curriculum 2023. Am J Kidney Dis. 2023 Feb 10:S0272-6386(22)01080-0.