年轻女性突发剧烈胸痛，警惕这个病

作者：蓝鲸晓虎

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病例探案

1.急诊入院记录

患者女，38岁，因突发左侧剧烈胸痛、向左臂放射、伴恶心和发汗急诊就诊。

既往史：肾动脉纤维肌发育不良、血管成形术后肾血管性高血压、创伤后应激障碍。

用药情况：阿司匹林、羟嗪、赖诺普利、舍曲林、曲唑酮。

吸烟史：15年，每日约10支，已戒烟3年。

生命体征：体温37℃；脉率83次/分；血压154/123mm Hg（双侧SBP差异<10mmHg）；呼吸17次/分；SpO2 98%。

心脏检查：心音正常，未闻及心脏杂音、心包摩擦音。颈静脉无怒张。肺部听诊：双侧呼吸音清，未闻及干、湿啰音。四肢无水肿。

实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、激素未见异常。C-反应蛋白（CRP）：0.2 mg/dL（0-0.8mg/dL）；B型钠尿肽（BNP）：316 pg/mL（<100 pg/mL）；肌钙蛋白I（cTnI）：0.175 ng/mL（0-0.028 ng/mL）；D-二聚体：440 ng/mL（<499 ng/mL）。 

心电图示窦性心律，前导联T波倒置。经胸超声心动图示左心室大小正常，左室射血分数（LVEF）：45%；室壁运动异常：心尖运动功能减退、前间隔中至心尖运动障碍；主动脉根部和升主动脉正常，无夹层。胸部平片示心脏大小正常，肺血管正常，无浸润或胸腔积液。

2.治疗经过与转归

患者接受舌下含服硝酸甘油治疗后，疼痛有所改善，血压恢复正常，持续输注硝酸甘油控制胸痛。为进一步明确胸痛病因，安排患者进行冠状动脉造影以排除阻塞性冠状动脉病变或自发性冠脉夹层等疾病。冠脉造影示左前降支弥漫性狭窄，右冠状动脉近端狭窄，冠状动脉内注射硝酸甘油后狭窄消退，符合冠脉痉挛的特征。基于血管造影的发现，明确诊断为冠状动脉痉挛。鼓励患者继续戒烟、戒酒，给予氨氯地平5 mg, qd、硝酸甘油0.25mg（prn，胸痛发作时服用）治疗。

1个月后随访超声心动图显示左心室收缩功能恢复正常（LEVF：63%），局部室壁运动异常消退。但患者仍诉频繁胸痛发作，需硝酸甘油3片以上方能缓解。随即为患者预约运动心肌灌注检查：检查开始后2.5分钟，患者出现间歇性右束支传导阻滞，后发展为多形性室性心动过速、心脏骤停，除颤后转复律。立即安排行心导管检查，冠脉造影示多支冠状动脉血管痉挛。心脏磁共振成像未显示结构性心脏病、延迟增强或致心律失常性右心室心肌病的征象。氨氯地平10mg/d的基础上加用硝酸异山梨酯和美西律，并接受体内除颤器植入术（ICD）。

接受最大限度的药物治疗后，患者仍持续经历冠脉痉挛性心绞痛发作和室性心动过速，于是接受心脏去交感神经术（CSD）治疗。出院随访时，自动体内除颤器的工作日志未见室性心律失常发作，冠脉痉挛的发作频率、严重程度和持续时间显著下降，含服1-2片硝酸甘油即可终止。

什么是冠脉血管痉挛型心绞痛？

冠脉血管痉挛型心绞痛（vasospastic angina, VSA）是冠状动脉短暂可逆的血管收缩导致心肌缺血，可见于无动脉粥样硬化的患者，是一种常被忽视的引起胸痛的病因。VSA累及心外膜冠状动脉或微血管，可引起稳定型心绞痛、急性冠状动脉综合征、恶性心律失常和心源性猝死。

1.诱发因素

VSA涉及一支或多支冠状动脉的血管运动（生理节律性收缩）受损。局部血管运动异常可能导致冠状动脉局灶性（节段性）痉挛，而弥漫性异常可导致多血管痉挛。多种因素可引起冠状动脉血管收缩和血舒张之间的失衡而引发VSA发作，总结如表1所示。

表1. VSA的诱发因素

2.临床表现

VSA的典型临床表现为静息性心绞痛，往往发生在夜间或凌晨。严重胸部不适可伴有盗汗、恶心、呕吐和晕厥。症状通常通过短效硝酸盐和钙通道阻断剂（CCBs）缓解，小部分患者经过上述药物治疗无效。

心电图表现：心电图变化在轻度VSA中常不明显，而心外膜大血管严重痉挛会导致反映对侧心肌的导联出现短暂缺血变化。约半数局灶性近端冠状动脉痉挛患者存在高尖和对称T波。如果痉挛持续，则可能出现进行性ST段抬高和ST段反向压低。这种心电图变化表明完全闭塞或部分闭塞，而原发性ST段压低表示心内膜下缺血。如Bott Silverman等人所强调的，大多数患者静息心电图正常，但在自发性心绞痛发作期间表现出显著的ST段抬高≥0.1 mV或压低≥0.1 mV。可观察到各种心律失常，如室性早搏、室性心动过速、心室颤动、室上性心律失常、房室传导阻滞、心搏停止等。

3.诊断流程

VSA的诊断应基于以下三个因素：（Ⅰ）VSA的典型临床表现，（Ⅱ）心绞痛发作期间心电图短暂缺血的证据，以及（Ⅲ）自发性或诱发性冠脉痉挛的证据。

日本循环协会（JCS）和国际冠状动脉舒缩障碍研究组（COVADIS）指南（表2）均明确了疑似VSA患者进行侵入性或非侵入性检查的时机。JCS指南建议对具有临界心电图变化以及根据心电图判定为部分/无治疗反应的疑似VSA患者进行侵入性检查。COVADIS指南中，激发试验的适应证还包括非阻塞性冠状动脉缺血（INOCA）、非阻塞性冠脉心肌梗死（MINOCA），经皮介入治疗（PCI）成功后的不明原因心跳骤停、不明原因晕厥和残余心绞痛。

根据两项指南，无VSA症状的患者不应接受激发试验。其他禁忌证包括：左主干狭窄（>50%）、三支血管病变、两支血管病变伴完全闭塞、心功能III/IV级、血肌酐>2.0 mg/dL和自发性痉挛。此外，存在严重细支气管哮喘是乙酰胆碱（Ach）激发试验的独立禁忌证。

表2. 冠状动脉激发试验的适应证

VSA的激发试验的刺激源分为生理刺激（过度换气或冷暴露）和药物刺激（麦角碱、乙酰胆碱、神经肽Y或多巴胺），可单独或组合使用，给药途径包括静脉、动脉或冠状动脉内给药。为了确定诊断，临床可使用心电图或超声心动图等非侵入性诊断试验，或冠状动脉造影等侵入性试验。

侵入性激发试验：药物激发试验（冠状动脉内注射乙酰胆碱或麦角新碱）是当前诊断VSA的金标准。试验应在上午进行，要求患者检查前48h停用药物（CCB、β受体阻滞剂、硝酸酯类、ACE-I/ARB和MRA等），同时避免摄入含咖啡因的物质。

乙酰胆碱（ACh）是一种血管活性物质，通过血管平滑肌细胞上的胆碱能受体引发血管痉挛。左（LCA）和右（RCA）冠状动脉的剂量不同，LCA最大剂量为200µg，RCA为80µg。

麦角新碱主要通过血管平滑肌细胞中的血清素受体发挥血管收缩作用，用于LCA和RCA的最大剂量分别为80µg/60µg。一般遵循递增给药方案，任一冠脉的起始剂量为10–20µg。

非侵入性激发试验准确性低，诊断价值有限，但其安全性高，可作为筛查手段。JCS 2013指南建议过度换气和运动时行心电图监测作为非药物激发试验，目标呼吸频率为25次/分（不超过6 min），在出现心绞痛或心电图出现显著变化时停止测试。COVADIS指南中还将冷加压试验作为激发试验的可选手段，后者的交感神经反射性刺激可以引发冠状动脉痉挛。

冠状动脉内成像：使用血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）进行的冠状动脉内显像在评估VSA中的应用也有报道。在无严重血管造影疾病的情况下，IVUS可识别局灶性冠状动脉痉挛部位的斑块成分和内膜增生。此外，OCT可以准确描绘痉挛型冠状动脉的结构变化，特征性异常包括痉挛期间内膜隆起和中膜增厚，给予硝酸甘油后可缓解。

4.治疗手段

VSA的管理策略包括生活方式调整、常规药物治疗、替代药物治疗和心脏介入治疗。

➤生活方式调整

鉴于VSA患者存在内皮功能障碍，避免损害内皮功能或增加氧化应激的诱发因素（表1）是疾病管理的基石。长期烟草暴露是VSA的主要风险因素，戒烟对VSA患者至关重要。饮酒后数小时可引起VSA发作，尤其在乙醛脱氢酶（ALDH2）多态性患者中。精神压力、过度换气和极度寒冷也可导致VSA发作。鉴于镁离子（Mg2⁺）作为内源性钙拮抗剂的作用，应通过及时纠正解决镁缺乏。此外，应避免药源性诱发因素（表1）。

➤常规药物治疗

CCBs和硝酸酯类是VSA共同构成了药物治疗的支柱。CCBs是首选药物，硝酸酯类是部分或无反应患者的首选附加药物，但也可以单独给药。鉴于VSA的昼夜变化，CCBs应在夜间服用，稳步增加剂量，以优化治疗反应、避免不良反应。症状严重者应考虑使用二氢吡啶/非二氢吡啶CCBs的组合。对于具有重大预后风险因素（如多血管痉挛、hsCRP升高和心脏骤停）的患者，考虑到无症状心肌缺血导致室性心律失常和心源性猝死的风险，应继续使用CCBs。

➤替代药物治疗

已在标准药物治疗难治性VSA患者中探索了不同血管扩张剂的疗效。他汀类药物增强内皮NO活性并抑制RhoA/ROCK途径改善整体内皮功能从而抑制血管性发作。西洛他唑起到抗炎和血管扩张作用，通过改善冠状动脉血流量在VSA治疗中发挥作用。对于难治性VSA，还可给予尼可地尔（硝酸酯类和K通道激活剂）和吡格列酮（过氧化物酶体增殖物激活受体激动剂）。

➤手术治疗

在复杂的无反应VSA中可尝试心脏介入/外科手术治疗。CABG/PCI可用于严重心外膜狭窄的患者，主要适用于局灶性非弥漫性动脉粥样硬化狭窄患者。去心脏交感神经术仍是严重难治性VSA的一种选择。在接受适当的药物治疗后发生心搏骤停或室性心律失常者可考虑ICD治疗。

参考文献

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