四肢无力和感觉障碍，这个原因不简单

作者：元伟哲（河北医科大学第二附属医院 住院医师）

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患者女性，四肢感觉障碍11年，加重伴肢体无力6年。在临床遇到此类疾病者相对多见，但原因却不完全一致，因此了解并掌握该病相关临床特点对诊断及鉴别诊断非常重要。本文主要介绍麻风病周围神经病的诊疗思路，以供同行们参考。

病例介绍

女，40岁。

主诉：四肢感觉障碍11年，加重伴肢体无力6年。

现病史：患者于11年前输液时无意中发现左手针扎时无疼痛感。7年前双脚趾挤压时无感觉，不知鞋子大小。6年前重感冒后左手剧烈疼痛，并出现右手及双足麻木感。疼痛为剧烈刀割样，持续性痛，不能忍受。2天后疼痛渐缓解，转为持续性麻木，伴发凉感，同时，双足及左手不能感觉水温的冷热，力量基本正常，口服维生素治疗无效。四肢麻木、发凉感缓慢由远端向近端发展，进行性加重，左侧较右侧明显。双手精细动作差，脚趾无感觉，经常穿鞋上床，感冒后症状加重。

既往史：11年前曾用皮肤美白产品2个月。

个人史：无特殊药物及毒物接触史。

婚育史：有一子，体健。

家族史：否认家族中特殊遗传病史及特殊感染病史。

病史询问思路：

1.四肢感觉障碍的性质是触觉障碍还是痛觉、温度觉障碍，还是深感觉障碍；是感觉缺失、减退还是过敏；还要注意感觉障碍症状出现的顺序及发展情况。从问诊情况看，患者的触觉、痛觉及温度觉均有受累。患者11年前在输液时无意中注意到针扎时无痛感，虽然可知病程只有11年，但实际病程可能远不止。虽然痛觉减退是先被发现的，但触觉及温度觉可能也早有累及。

2.四肢感觉障碍的分布是末端的周围神经病变为主，还是神经干性为主，或是根性分布，或是脊髓束性分布；是多发还是单发多神经病；是运动为主还是感觉为主的；是对称的还是不对称的。从问诊情况看，患者主要是肢体远端感觉障碍起病并渐向近端发展。以感觉障碍为主，左侧稍重，有不对称性。

3.伴随症状如肌力有无下降，有无自主神经症状，如皮肤干燥、少汗等。有无脑神经症状，如眼球活动、吞咽动作，有无面瘫等。问诊情况：该患者出现四肢远端无力，肢体末端干燥，少汗。

4.神经系统其他症状及全身情况如高级智能活动等，如食欲、体重等。

查体：神经系统：神清，语利，高级智能活动正常，脑神经征正常，步态正常，左手大小鱼际肌及骨间肌萎缩，以大鱼际肌萎缩明显，右手肌肉欠丰满，双上肢近端肌力5级，左上肢远端肌力4级，右上肢远端肌力5-级，双下肢近端肌力5级，双下肢远端肌力5-级，四肢肌张力正常。双侧上肢肱二头肌反射略低、双侧肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射偏活跃。双肘下6.0cm痛温觉减退，双膝关节以下痛温觉减退，远端明显；左侧腕关节上10cm，右侧腕上8.0cm，双膝关节以下触觉减退，远端明显，双下肢膝以下音叉振动觉减退，远端明显；踝关节以下关节位置觉减退。双膝关节以下实体觉、图形觉消失。双手、双足皮肤略厚，干燥，无病理征，共济运动正常。

辅助检查：

➤肌电图：左拇短展肌见纤颤正尖波，运动单位电位宽大，且募集反应差，左胫前肌多见。神经传导速度(NCV)：左侧腓浅神经、正中神经、尺神经SNAP均未引出。左腓总神经MCV略减慢，CMAP波幅降低。左侧正中神经CMAP波幅降低。左正中神经干、尺神经干SNAP波幅均降低。右腓浅神经SCV减慢，SNAP波幅降低。H反射正常范围。

定位诊断：根据病史、查体及肌电图结果，诊断为周围神经病。

定性诊断：周围神经病变的定性有时候比较困难，因为造成损害的病因常是外源性的，如重金属中毒、药物中毒或是其他系统病变所致，如免疫病等。结合病程等综合考虑以下疾病的可能：

1.遗传性运动感觉周围神经病（CMT）：遗传性，完全对称性受累，缓慢进展，典型的发生于儿童和青春期，也可成人发病。下肢表现明显，可出现“鹤腿征”等。本患者临床有不对称性，发病较晚，行走困难不突出，为不支持之处。

2.免疫系统疾病：如干燥综合征、SLE、血管炎等，均可引起不对称的周围神经病。

3.特殊感染（如麻风、HIV、梅毒等）：麻风病可出现多发单神经病，常伴有皮损，进展缓慢。

4.CIDP：可表现为慢性复发性病程，对激素治疗有反应，CSF可有蛋白升高。

5.重金属中毒：患者有美白产品的使用，有重金属中毒的可能。但停止使用后症状仍进展，因此中毒可能性不大。

6.副肿瘤及代谢性疾病等待除外。因此需要行相关方面检查。

进一步辅助检查：

➤血、尿、便常规和肝、肾功能正常。血沉：49mm/h，CRP：8.24mg/L。

➤免疫方面Ig定量：IgM5.43g/L↑，RF762U/ml、ASO25IU/ml、ANA+dsDNA、ENA、ANCA、自身抗体和ACL等阴性，甲状腺功能正常。

➤肿瘤方面血轻链：血轻链λ 770mg/d，尿轻链（-），免疫固定电泳：少量IgMλ型M蛋白，1周后复查（-）。

➤CSF腰穿压力140mmH₂O，细胞总数0x10⁶/L，蛋白0.45g/L、葡萄糖3.2mmol/L、氯化物121mmol/L，寡克隆区带（-），MBP2.09nmol/L，细胞学：未见异常。

➤血叶酸和维生素B₁₂正常，血尿毒物筛查：血汞浓度3.7ng/ml↑（正常值<2.5ng/ml），尿汞6.5ng/ml（正常值<10ng/ml），余正常。

检查结果分析：根据检查结果，患者在代谢疾病方面、免疫疾病方面均无支持证据。免疫固定电泳虽发现少量IgM λ型M蛋白，但患者血尿轻链正常，临床上无皮肤变黑、内分泌系统异常表现以及脏器肿大等，POEMS病诊断依据不足。患者虽然有美白产品的使用，有重金属中毒的可能，血汞浓度稍高，但停止使用后症状仍进展，因此中毒可能性不大。所以应该怀疑CMT及特殊感染所致可能性大，应进一步行神经活检，以明确诊断。

➤神经活检结果：慢性轴索性神经病伴弥漫性间质炎症。

➤抗酸染色：个别细胞胞浆内紫红色细小颗粒聚集。

➤电镜检查结果：发现麻风杆菌。

补充病史：

活检结果提示周围神经病。向患者及家属进一步询问病史，患者母亲回忆，患者3~4岁时有一舅舅在外地工作时染上麻风病后返乡，患者祖母曾照料麻风患者，同时祖母同患者有直接接触史，但患者本人与麻风患者无直接接触。

诊断：麻风病；麻风病周围神经病。

诊断依据：病史及查体有广泛的周围神经病变，神经活检示慢性轴索性神经病伴弥漫性间质炎症，并发现麻风杆菌。患者与麻风患者有接触史（间接）。

治疗：转麻风病专科医院予抗麻风治疗。

讨论

人类是麻风分支杆菌最主要的宿主及传染源，未经治疗的麻风患者（特别是多菌者）通过呼吸道及皮肤粘膜排除大量的麻风杆菌，并由飞沫或密切接触向健康人传播，但只有对麻风杆菌存在细胞免疫缺陷的正常人被感染发病，麻风杆菌本身毒力较低，接触麻风杆菌后是否感染以及感染后的临床表现取决于机体对麻风杆菌的细胞免疫功能。麻风病可以周围神经损害起病，临床表现的多样化、复杂化及不典型化，易导致误诊、漏诊^[1]。本例患者起病隐袭，病程漫长，因为年幼等原因不能回忆病史所需的一些重要情况，且皮肤病变、神经粗大不太明显，造成诊断有一定困难。同时因为近年来麻风病的发病率低，医生常会忽略追问相关病史，造成诊断的困难。该患者的病史有两点值得注意：一是每次感冒后病情会加重，回顾来看，可能是麻风反应，即麻风患者在感冒、发烧、劳累等情况下神经系统或皮肤病变会有一个明显加重，分为I型和II型麻风反应。其次，查体中发现虽然四肢的周围神经病变很重，但腱反射基本保留，这是麻风神经损害的一个特点，与粗大的有髓纤维受损较轻有关系。

麻风分支杆菌有较强的嗜神经性，特别是神经组织缺乏溶酶体的无髓施旺细胞（SC），导致患者发生神经炎或神经损伤，虽然联合化疗可以控制感染，但缺乏能通过血管-神经屏障或预防神经损伤的药物或手段，难以阻止ML侵犯SC后发生一系列的炎症或细胞免疫所致的脱髓鞘、轴索退行性及神经增生。近年来，业界学者对麻风杆菌侵犯施旰细胞的分子学基础、神经损伤因子、参与脱髓鞘等退行性变，增生改变的机制以及信号途径进行研究，力求能找到或发现与神经损伤的相应标记物^[2]，以期望有助于麻风的早期诊断和治疗。

参考文献：

1.Laura TR，María APA，Ivan PD.Peripheral neuropathy in leprosy: Clinical manifestations and disability in a Colombian national referral center.Reports.2021，5，14(2):9308.

2.王静，沈访，郑永素等.麻风病性周围神经病1例报告.中风与神经疾病杂志.2018，35（04），365-366.