大咖点评丨王晓波教授：免疫化疗时代下，LBCL更精准的预后评估模型值得探索与优化

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侵袭性大B细胞淋巴瘤（LBCL）是成人非霍奇金淋巴瘤（NHL）最常见的亚型，占NHL的30%-40%。由于LBCL在临床、病理和分子学特征等方面存在异质性，不同亚型LBCL患者的预后有显著差异。尽管侵袭性LBCL异质性复杂，但R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）能使60%的LBCL患者达到治愈，并且是LBCL的标准疗法。

20世纪90年代开发的淋巴瘤国际预后指数（IPI）评分至今仍在广泛使用，在IPI评分的基础上，研究者开发了修订IPI（R-IPI）评分和国家综合癌症网络IPI（NCCN-IPI）评分，但这些不同类型的IPI评分并不能完全鉴别出复发难治性LBCL。因此，欧洲研究者依据肿瘤代谢总体积（TMTV）和东部肿瘤协作组体能状态（ECOG-PS）评分建立了新的预后评分模型，并将研究结果于近日发布于Blood Advances杂志上，医脉通特邀大连医科大学附属第二医院王晓波教授对此进行点评。

王晓波教授点评

侵袭性LBCL IPI及其衍生的R-IPI、NCCN-IPI在侵袭性LBCL免疫化疗时代仍是国际上最为广泛应用的预后模型。IPI是基于年龄、LDH、ECOG评分、Ⅲ或Ⅳ期、结外侵犯部位多少等多个指标进行综合赋分，其预后判断效力并不完美，相当一部分鉴定的与事实发生的高危复发难治患者仍然存在偏差。随着技术手段的进步，人们对于LBCL的预后分层又提出了更精准的要求。

PET/CT集代谢显像与解剖显像于一体，作为LBCL基线推荐的影像学评估方式来确定肿瘤累及部位、增殖状态和分期，其独特的优势是无可替代的。根据PET/CT计算TMTV，最直观地反映了肿瘤的负荷，可能优于IPI中的Ann Arbor分期和LDH，也提供了判断预后的可能性，其计算简单，可行性强。早在第13届ICML大会上就报道了TMTV对LBCL预后的判断价值，低TMTV组的3年OS率明显优于高TMTV组（高25个百分点左右）。

ECOG评分能够较好的反映身体的一般状况，包括年龄、合并基础疾病状态和肿瘤本身对身体的影响，甚至还包括对治疗的耐受性。

TMTV和ECOG评分的整合能够提供LBCL患者肿瘤负荷和身体状态的关键信息，本研究正是使用了上述两个指标即TMTV和ECOG-PS评分建立了新的预后评分模型，训练集来自REMARC试验。在训练集中，研究者建立了TMTV/ECOG-PS评分模型，并定义高TMTV为＞220cm³，ECOG-PS高评分为≥2分。验证集纳入了2174例侵袭性LBCL患者，这些患者来自于2项随机临床试验（GOYA[n=1315]与PETAL[n=510]）和真实世界中就诊于多个欧洲中心的患者（RW，n=349），本文得到了二者组成的预后评估系统在不同基线特征的LBCL患者中均获得较IPI更好的高危预后判断效能，因应用便捷，可及度高，此模型适合作为IPI的补充。如何将本研究的结果落到真正临床实践使用中，还需要注意检测手段的标准化，也希望未来在中国人群中进行验证。

然而，LBCL具有极高的异质性，其预后不仅与文章涉及的肿瘤负荷和患者一般状况有关，也与肿瘤累及的特殊部位、肿瘤细胞遗传学背景（如肿瘤的基因分型、DHL等情况）包括肿瘤微环境以及治疗反应、MRD状态等因素有关。本研究未充分考虑上述因素，更为精准的预后评估模型有待于进一步深入研究。

王晓波 教授

硕士研究生导师

大连医科大学附属第二医院淋巴瘤骨髓瘤诊疗中心主任

大连医科大学附属二院血液淋巴瘤骨髓瘤亚专科主任

中华医学会血液学分会第十一届委员会淋巴细胞疾病学组委员
国家卫健委能力建设和继续教育中心淋巴瘤专科建设项目专家组专家

中国临床肿瘤学会淋巴瘤联盟专家委员会委员

中国抗癌协会血液肿瘤专委会慢淋工作组委员、淋巴瘤学组委员

中国老年医学学会血液学分会多发性骨髓瘤学术工作委员会委员

中国医药教育协会淋巴瘤分会常委 

老年保健协会淋巴专业委员会常委

中华医学会辽宁省血液分会委员 大连血液分会副主委 

辽宁省免疫学会淋巴系统基础与临床免疫分会常委

曾于美国梅奥医学中心进行淋巴瘤骨髓瘤及干细胞移植的临床访学

研究方法

训练集来自REMARC试验。在训练集中，研究者建立了TMTV/ECOG-PS评分模型，并定义高TMTV为＞220cm³，ECOG-PS高评分为≥2分。验证集纳入了2174例侵袭性LBCL患者，这些患者来自于2项随机临床试验（GOYA[n=1315]与PETAL[n=510]）和真实世界中就诊于多个欧洲中心的患者（RW，n=349）。

研究结果

患者的临床特征

在验证集的2174例患者中，52%患者的IPI评分0-2分，55%患者的TMTV大于220cm³。PETAL（N=510）、GOYA（N=1315）和RW（n=349）队列中患者的中位随访时间、临床特征和肿瘤负荷等存在差异。在临床特征方面，RW队列的年龄≥60岁、ECOG-PS评分≥2、LDH水平高、年龄校正IPI评分2–3分、IPI评分3-5的患者比例，高于PETAL和GOYA队列；GOYA队列的中位TMTV和TMTV大于220cm³的患者比例，高于PETAL和RW队列。在预后结局方面，RW队列中无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）的事件发生率分别为41.8%和35.8%，均高于PETAL和GOYA队列。三个队列患者的具体临床特征如表1。

表1. 2174例患者的临床特征

TMTV/ECOG-PS评分模型与IPI评分模型预测能力对比

TMTV/ECOG-PS模型将三个队列的患者分为3个风险组：低危，无危险因素（TMTV≤220cm³且ECOG-PS<2）；中危，有1个不良因素（TMTV>220cm³或ECOG-PS≥2）；高危，有2个不良因素（TMTV>220cm³且ECOG-PS≥2）。依据TMTV/ECOG-PS评分模型，PETAL、GOYA和RW队列分别有41/510（9%）、130/1315（10%）和62/349（18%）例患者为高危；依据IPI评分，PETAL、GOYA和RW队列分别有195/510（38.3%）、579/1315（44%）和207/349（59.3%）例患者的评分为3-5分。与IPI评分相比，TMTV/ECOG-PS模型更能鉴别出中高危组之间的PFS和OS差异，具体结果如图1。TMTV/ECOG-PS评分模型比IPI评分有更好的效能，在RW和PETAL队列中TMTV/ECOG-PS评分模型的PFS和OS的C指数更高，且PFS的无类别NRI指数更高。

图1. 三个队列依据TMTV/ECOG-PS评分分组后的生存分析结果

研究结论

总体而言，TMTV/ECOG-PS评分模型能够很好地预测LBCL患者的预后情况，而且TMTV和ECOG-PS评分是相对容易获得的临床指标。TMTV/ECOG-PS评分联合IPI评分对于早期识别复发难治性LBCL患者具有重要的临床意义。

参考来源：Catherine Thieblemont, Loic Chartier, Ulrich Dührsen, et al. A tumor volume and performance status model to predict outcome before treatment in diffuse large B-cell lymphoma. Blood Adv (2022) 6 (23): 5995–6004.