专家辩论丨AKI患者该使用持续性肾脏替代疗法还是间歇性血透？

几十年以来，对于急性肾损伤（AKI）患者而言，到底该采用何种肾脏替代疗法（KRT）的模式一直存在争议。十年前的KDIGO AKI指南将间歇性和持续性肾脏替代疗法（CKRT）模式都纳入了推荐，但是这一指南还适用于十年后的今天吗？如今有部分学者认为CKRT是AKI患者的理想干预方法，而另一部分学者则认为间歇性血液透析也应该纳入考虑。

2023年2月9日，CJASN发布了来自美国众多医疗机构和透析中心学者专家的辩论总结。在这场辩论中，正反双方从多维度讨论了CKRT和间歇性血液透析对AKI患者的影响，并认同需以患者为中心的方式提供KRT。

KRT历史回顾

CKRT已在临床中使用了40年，最初使用的技术为连续动静脉血液滤过（CAVH）。CAVH是一种简单的疗法，体外循环的血液由动静脉循环之间的压力梯度驱动，没有泵或压力监测器。因此，在KRT发展的初期，紧急起始透析的初始选择有限，仅限于间歇性血液透析或腹膜透析，而间歇性血液透析的适用人群仅为血液动力学稳定的患者。

在随后的几十年里，间歇性血液透析和CKRT都发生了巨大转变。例如，纤维血透析膜已被生物相容性较好的合成膜取代、标准缓冲液从醋酸盐改为碳酸氢盐、透析液得到了改善。这一系列的改善让CKRT更适用于血液动力学不稳定的患者。随着科技的进步，目前还有第三种适用于AKI患者的KRT模式，那就是混合模式。混合模式有2种类型，分别是①患者接受间歇性透析治疗，但是将透析液和血液的流速减慢，将单次透析时间从8h延长至16h；②患者接受CKRT治疗，但是增加超滤和/或透析液流速，每日治疗10~12h，这两种方法被统称为延长间歇式肾替代疗法（PIKRT）。

除了KRT以外，其他重症抢救设备都有所改进，如呼吸机、心室辅助装置和体外膜肺氧合等。因此，越来越多的专家对AKI患者应使用哪种透析模式产生了争论。十年前的KDIGO指南指出，多种透析方式，如间歇性血液透析、CKRT、PIKRT都是患者的理想KRT。对于血流不稳定的患者应优先使用CKRT，而非其他疗法。但是这是一部十年前的临床指南，真的能指导现在的临床治疗吗？

正方：AKI患者应首选CKRT

在十年前的指南中，CKRT或间歇性血液透析并非是一个非此即彼的选择。在十年后的今天，有些学者认为基于现行证据，AKI患者应首选CKRT而非其他模式。来自澳大利亚和新西兰重症医学会的学者认为，若能允许患者在研究中更换透析模式，如从间歇性血液透析更改为CKRT，那么本质上该研究是一种交叉比较，而非对照研究。同样AKI患者的KRT启动时机也会因透析模式的不同而有所不同。AKIKI研究因为有一半的患者接受了间歇性血液透析而招致较多的批评。如果仅评判透析模式“从一而终”的研究，那么CKRT的长期预后是有优于其他透析模式的趋势。很明显，有一部分学者和研究人员认为，对于AKI患者而言，CKRT是首选。

CKRT为什么优于其他透析模式？有学者认为可以通过龟兔赛跑的寓言来解释。CKRT的特征是可以缓慢但稳定的清除尿毒症毒素和多余的血容量，逐渐纠正电解质和酸碱紊乱，最大限度降低对血液动力学的影响。而间歇性血液透析则是快速纠正上述紊乱，但对血液动力学有较大影响。从短期来看，兔子（间歇性血液透析）似乎赢得了胜利，但长期而言，赢家却是乌龟（CKRT）。

不过，这些学者也认同对于有脑损伤或伴有颅内压增高的肝衰患者而言，间歇性血液透析也能取得较好的疗效，但这仅限于有特殊合并症的AKI患者。并且与CKRT相比，间歇性血液透析并无显著优势。此外，正方团队的学者强调，对于药物或毒物中毒的AKI患者而言，间歇性血液透析是最佳选择。

反方：AKI患者应选择间歇性透析模式

反方学者认为，目前的数据并未明确哪种透析模式最适用于AKI患者。虽然正方认为现在部分临床研究的研究设计有局限性，但是大部分临床研究数据显示，无论使用何种透析方式，患者肾功能的短期和长期恢复无显著差异，死亡风险方面也无显著差异。不过，在一些研究中，研究人员并未为AKI患者提供标准的间歇性血液透析，而是延长了一定的透析时间。因此在辩论中，反方人员认为，若AKI患者需要间歇性血液透析，或应将治疗时间从3~4h延长至5~5.5h，才能达到和CKRT类似的效果。正方部分专家也同意了这一想法。

反方学者还提示，仅纳入观察性研究可发现，在实际临床条件下，使用间歇性血液透析的AKI患者的肾功能恢复优于CKRT，且死亡风险更低，但是，CKRT却能使更多患者避免在未来进展为依赖性透析患者。在校正基线信息等因素后，这些观察性研究的结果却依然存在混杂因素，对结果产生了偏倚。

最后，专家提示，目前的研究并未详细对比两种透析方式的成本问题。这是由于现有研究中基线、研究设计以及医疗机构的不同，导致较难以“公平”对比两种透析方式的成本。然而，在实际临床工作中，应考虑成本问题。在某些情况下，成本反而是医疗决策的主要因素，而非疗效。

总结

在整理现有研究和相关学者的观点后，来自美国匹兹堡医学院肾内科的Paul M. Palevsky教授（也是本次辩论的主持人），对正反双方的观点进行了总结。

首先，正反双方都同意需要以AKI患者为中心，提供尽可能更优的治疗方法，并根据此理念优化临床研究。然而，现有研究并不能对以下问题进行合理的解答：

①哪些AKI患者是理想的研究人群？

②适用人群有何差异？

③透析的起始时机是否会对透析结果产生影响？

④间歇性血液透析和CKRT的透析起始时机是否应该有所不同？

⑤对于AKI患者而言，如何判定KRT的疗效？其关键预后有哪些？

上述问题应为未来几年中AKI相关研究的主要方向。

其次，将这场辩论仅定义为“支持或反对”某一透析模式是不正确的。对于肾功能急剧下降的患者而言，医生应根据其个体情况，采取合适的透析模式，比如药物/毒物中毒的AKI患者应选用间歇性血液透析，而需要缓慢去除尿毒症毒素，纠正电解质和酸碱紊乱的患者则需要CKRT。

总的来说，十年前的KDIGO AKI指南似乎依然能够指导现在的临床实践，不过在具体实践中，医生应当了解并明确患者的个体情况、AKI病因，方可为其选用最佳的透析模式。

参考文献：

1. Palevsky PM. Debate: Intermittent Hemodialysis versus Continuous Kidney Replacement Therapy in the Critically Ill Patient: Moderator Commentary. Clin J Am Soc Nephrol. 2023 Feb 9.