幽门螺杆菌（Hp）感染的个体化用药丨临床必备

作者：高丽丽

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导读

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）感染在临床上较为常见，其与消化系统疾病如慢性胃炎、消化性溃疡、消化不良、胃癌等发生密切相关，根除Hp感染可减轻胃黏膜炎症反应，促进溃疡愈合并降低其复发率，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生发生和发展，降低胃癌发生风险，有效预防胃癌。

儿童Hp感染、老年Hp感染、对青霉素过敏Hp感染临床较常见，如何个体化用药呢？快来一起看下去吧！

Hp根除铋剂四联方案一览

表1 Hp根除铋剂四联方案

儿童Hp感染的用药

儿童对Hp普遍易感，Hp感染可引起消化性溃疡、慢性胃炎，还可能致营养不良、生长发育迟缓、特发性血小板减少性紫癜、难治性缺铁性贫血等。

成人Hp感染根除治疗的铋剂四联方案中左氧氟沙星（根据儿童年龄考虑）、四环素、呋喃唑酮儿童不适用，儿童Hp感染根除的一线治疗方案需根据克拉霉素耐药率选用。

在克拉霉素耐药率较低（<20%）地区，推荐疗程10或14d的PPI+克拉霉素+阿莫西林三联疗法为一线方案；在克拉霉素耐药率较高（>20%）的地区，推荐铋剂三联疗法法（阿莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂）或序贯疗法（PPI+阿莫西林5d，PPI+克拉霉素+甲硝唑5d）为一线疗法。

推荐疗程10或14d的铋剂四联方案（PPI+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+胶体次枸橼酸铋剂）或伴同疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）为二线方案。

表2 儿童Hp感染根除的推荐

老年Hp感染的用药

老年人群慢性胃炎、长期服用阿司匹林者较多，老年幽门螺杆菌（Hp）感染率较高，根除Hp可改善老年者的胃肠道症状，并阻止或延缓胃黏膜萎缩和肠化生的发生。 老年者Hp感染对克拉霉素、甲硝唑的耐药率高，同时合并慢性疾病如心脑血管、肾损伤的比例高，且联合用药也较多，易有药物相互作用产生。

铋剂四联方案推荐为根除Hp的一线治疗方案，尤其在高耐药地区。 高剂量双联方案在Hp感染初次经验性根除治疗中与铋剂四联方案疗效相当。 铋剂四联方案和高剂量双联方案均可用于Hp感染初次和再次根除治疗。

阿莫西林耐药率低（＜5%），其对Hp的抗菌作用有pH依赖性； PPI可提高胃内pH值（＞6），使阿莫西林发挥抗菌作用，而杀灭处于增殖状态的Hp。 高剂量双联方案为阿莫西林（≥3.0g/d，如1.0g/次、3次/d或0.75g/次、4次/d）联合PPI，如雷贝拉唑、艾司奥美拉唑（双倍标准剂量、2次/d或标准剂量、4次/d），疗程14d。

PPI抑酸作用强大而持久可致胃内pH升高，并主要经CYP2C19、CYP3A4代谢（雷贝拉唑除外），且对CYP2C19、CYP3A4、p-糖蛋白等有不同程度的抑制作用，第一代PPI奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑主要通过CYP2C19、CYP3A4代谢，第二代PPI雷贝拉唑、艾司奥美拉唑 、艾普拉唑的代谢对CYP2C19的依赖性小及不受其基因多态性的影响，故PPI可通过影响其他药物的吸收、代谢、排泄过程，而与其他药物发生相互作用。 如老年常用抗血小板药物氯吡格雷为前体药物，需经过CYP2C19代谢为有活性的产物而发挥作用，CYP2C19抑制剂、CYP2C19基因多态性可影响其抗血小板作用。 PPI对CYP2C19抑制强度为奥美拉唑＞埃索美拉唑＞兰索拉唑＞泮托拉唑＞雷贝拉唑，氯吡格雷若需联用PPI，可考虑选用雷贝拉唑或泮托拉唑。

左氧氟沙星属于氟喹诺酮类药物，其对CYP1A2有不同程度的抑制作用，也可诱导血糖紊乱与癫痫，有心血管系统反应（引起室性心律失常、Q-T间期延长、尖端扭转室速（TdP）等），与其他药物联用时可产生相互作用。 如与非甾体类抗炎药物（NSAIDs）联用可使中枢神经系统不良事件的发生率增加，有引起抽搐发作的风险，尽量避免联用。

克拉霉素属于大环内酯类药物，其对CYP3A4/5和P-gp有较强的抑制作用。 如老年常用降脂药物他汀类药物辛伐他汀、洛伐他汀在体内主要通过CYP3A4代谢，与CYP3A4强抑制剂如克拉霉素合用显著可减慢前者的代谢，增加横纹肌溶解风险，故避免联用。 克拉霉素与瑞舒伐他汀联用时，后者≤40mg/d； 克拉霉素与阿托伐他汀联用时，后者≤20mg/d。

对青霉素过敏的Hp感染者的用药

对青霉素过敏者临床较常见，而阿莫西林抗Hp作用强，Hp对阿莫西林不易产生继发耐药，故是根除Hp治疗的常用药物。
《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》（2022年）中指出，对青霉素过敏的Hp感染者，建议选用含四环素、甲硝唑的铋剂四联方案，或头孢呋辛代替阿莫西林的铋剂四联方案。 《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》（2017年）中指出，青霉素过敏者可用耐药率低的四环素替代阿莫西林，四环素与甲硝唑或呋喃唑酮的组合方案已得到推荐，与左氧氟沙星的组合也被证实有效。

建议克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑两两组合的铋剂四联方案时增加甲硝唑的剂量和频次，使用全剂量（1600mg/d）的甲硝唑。 其他备选方案还有使用半合成四环素（如米诺环素），使用P-CAB加强胃酸抑制等。 PPI快代谢型者可考虑换为P-CAB。

表3 对青霉素过敏铋剂四联方案中抗菌药物推荐

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