2023-02-24 17:56:06来源：医脉通阅读：18次
动静脉瘘（AVF）是所有血管通路中感染率、狭窄率和血栓形成率最低的形式，是透析血管通路的首选。虽然，AVF成熟率较高，但是仍然有相当一部分患者面临AVF成熟失败。在全球范围内，AVF成熟失败率在30%~70%之间，1年内的畅通率在40%~70%之间。有研究提出，AVF的成熟除了与术后保养相关外，也与术前干预相关。
2023年2月17日，NDT公布了一篇来自英国的Meta分析，该分析旨在研究AVF手术前，哪些干预方法可以提高AVF的成熟率。结果发现，手臂运动与可穿戴式静脉扩张装置可显著增加远端静脉血管内径，降低AVF手术难度。
研究设计
这是一项Meta分析，纳入了Pubmed、Embase、CINAHL、The Cochrane Library， King’s Fund Libarary数据库自建库至2022年5月15日AVF手术前干预与AVF结局之间关系的研究。纳入标准为：①研究对象为晚期慢性肾脏病（CKD）患者，包括终末期肾脏病（ESKD）患者；②旨在探讨提高AVF成熟率或成功率的术前干预方法，包括有效性和/或安全性；③干预时期仅限于AVF的术前阶段；④英文文献。排除标准为纯调查性研究以及血流动力学研究等。纳入研究为随机对照研究（RCT）、非RCT、病例对照研究和队列研究。
主要评估终点为：①干预组和对照组的AVF成熟比例；②干预组和对照组AVF失败率；③术前终点，包括静脉内径、静脉扩张性等。次要终点包括不良事件、退出率和依从性。
研究结果
总计纳入8项研究，共计323例患者。干预方法包括手臂运动（3项RCT，3项非RCT）、药物干预（骨化醇，1项RCT研究）以及可穿戴式静脉扩张装置（1项非RCT研究）。在手臂运动对照研究中，等距握力训练是最常见的手臂运动形式。
研究结果发现，补充骨化醇、可穿戴式静脉扩张装置或手臂运动均不能显著改善AVF的成熟率和/或降低AVF失败率（或无数据）。
运动手臂训练组的患者坚持每日进行手臂运动，持续时间为6~8周。值得注意的是，在部分研究中，运动手臂训练组的患者仅单手运动，而对照则为运动手臂的对侧（非运动手臂）。统计后发现，与非运动手臂或非运动手臂训练组的患者相比，运动手臂或运动手臂训练组患者的远端静脉内径增加0.24mm（95% CI，0.03~0.45；P = 0.02）。在排除单手运动的患者后，与非运动手臂训练组的患者相比，运动手臂训练组患者的手臂静脉内径增加了0.29mm（95% CI，0.11~0.47）。另有一项研究发现，手臂运动对手臂静脉内皮依赖性血管舒张有一定影响，但未见显著性。
另外，研究者还发现每日训练4h，共接受90天的训练后，可穿戴式静脉扩张装置可以有效扩张患者的手臂静脉内径（训练前后差异2.5mm；P＜0.05）。
在安全性方面，无论是手臂运动、补充骨化醇还是可穿戴式静脉扩张装置都没有较大风险。不过，在运动4周后，患者的依从性会下降，甚至退出试验。
研究讨论
令人遗憾的是，大部分研究的随访截止于AVF手术前，因此，很难评估术前干预对AVF成熟率的影响。只有一项研究在AVF手术后随访了12周。这项研究发现，与非运动臂相比，运动臂的AVF失败率较低，但由于对照组的AVF失败率也较低，因此统计结果没有显著性。
最新KDOQI指南建议，AVF术前评估除了检查血管直径外，还应检查血管功能，如血管扩张性等。然而，目前仅有一项术后研究对手部运动和血管扩张性之间的关系进行了探讨，还需要更多研究。
许多肾病患者在进展为CKD晚期或ESKD前就已在肾内科就诊，并接受医生管理。这为提高AVF成熟率提供了较好的干预时机。目前，已有研究和Meta分析证明，手部运动、药物治疗和红外线治疗等均可以提高AVF的成熟率，但上述方法的干预阶段为AVF术后。因此，其他术前干预方法可否提高AVF的成熟率或增加静脉内径呢？研究人员认为，这可能是未来研究的方向之一。
值得注意的是，Fist Assist公司的可穿戴式静脉扩张装置获得了FDA突破性设备认证。这是首个用于帮助血液透析患者AVF术前静脉扩张的充气式装置，它可以间歇式的充气与放气，从而增加患者手臂静脉丛血管内径，提高AVF手术的可行性2。
总的来说，在AVF术前提醒患者进行手部锻炼与佩戴静脉扩张装置，可以改善患者手臂血管的结构，或可促进AVF的成熟。同时，研究人员还提示，可以尝试其他术前干预方式，或可提高AVF成熟率，增加静脉内径与血管弹性。
参考文献：
Sivaramakrishnan Ramanarayanan, Shivani Sharma, Oscar Swift, et al. Systematic review and meta-analysis of pre-operative interventions to support the maturation of arteriovenous fistulae in patients with advanced kidney disease. Nephrology Dialysis Transplantation. 17 February, 2023. gfad040.
Global FACT trial reports significant superficial arm vein dilation with FA-1 device. Vascular News. 4th August, 2021. Link: https://vascularnews.com/fistassist-fact-trial/